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2022年护理不良事件总结及分析 一、总结  （一）、2022年度科室主动上报护理不良大事共99例，位于前三位的是：药物大事（20例）、管路大事（18例）、医疗处置大事（16例）、压疮大事（8例），各季度发生例数对比情况如表1：  （二）、缘由分析  1、管路大事、压疮大事缘由分析如图：  2022年管路大事、压疮大事缘由分析鱼骨图  2、药物大事发生例数较多，主要缘由为未严格遵守查对制度；未严格使用pda 进行身份核对（pda数量有限）；对实习学生过于放手； 对，特别是年轻监管、考核不到位；对问题不够警觉。  3、医疗处置大事发生例数较多，主要缘由为未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识把握缺乏；安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。  （三）、改进措施  1、加强不良大事分析、整改：  ①、召开院、科两级不良大事分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良大事后，长组织召开科室分析会，分析根本缘由， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良大事分析会，分析讨论不良大事发生缘由、整改措施。  ②、科室发生不良大事后，护理部、科长10 天内到科室追蹤整改落实情况。  2、持续加强患者安全治理：  ①.规範危重患者风险评估，临床专业指导组每週组织抽查。  ②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观準确、护理措施到位。  ③.加强对pda 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。  3、丰富安康宣教形式，提高病人的依从性。  ①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分把握与疾病有关的知识。  ②.印製安康训练宣传活页、手册，便于患者随时学习。  4、加强护理人员培训：  ①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的把握。  ②.对实习学生严格带教；对年轻严格要求；关注问题。  二、本年度各科室主动上报不良大事上报例数对比情况如表2：  （一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良大事，有4个科室未上报。  一、对不良大事的发生缘由进行分析有以下几点：  1、年轻较多，工作经验缺乏，安全防範意识不强，工作安排不合理。  2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。  3、人力资源不够，工作忙，安康训练做的不够详细。  4、在治理上，未重视利器盒的使用，未配备车，操作过程不规範，未将针头完全放入利器盒。  5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教鬆懈。  6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。  7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。  8、工作人员不良习惯。  9、责任对所负责患者的病情把握不好。  10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。  11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。  12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。  13、未及估患者情况，警觉性不高，治理上疏忽。  14、病区负责人发现特别情况未及时向长彙报处理。  15、病房内装置未定期检查维修，对有安全隐患的装置未及时撤掉。  三、整改及防範措施  1、在长例会上反馈，引以为戒。  2、增加，新老搭配排班。  3、学习护理不良大事上报流程，及时上报。  4、加强安全防範，自查存在的安全隐患，及时纠正。  5、规範使用利器盒。  6、加强工作责任心。  7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。  8、加强沟通，把握患者病情。  9、加强治理，落实各项规章制度的实施。  10、加强对年轻的训练，操作估周围环境。  11、带教老师严格带教，加强学生治理。  12、制定工作流程，严格根据流程规範操作。  13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。  第一季度发生不良大事较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理  不良大事进行不断的总结、分析、讨论、整改，的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在治理上，安全和质量同样重要，加强安全治理，减少不良