医院医保科管理制度.pdf

医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗 保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、 城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院 签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过 程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度， 并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落 实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。 医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院 际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和 副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保 政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反 馈给管理部门。 职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患 者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有 关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排 除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。 职工、城乡医保住院预交金管理制度 职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院 带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预 交金管理制度如下。 1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用， 即住院预交金。 2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不 少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。 3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。 4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导 或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。 5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款 要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病 人的治疗和医院资金周转。 6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意 保管，出院结算时交回。 7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单 位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。 医疗保险病人入院逐级核对制度 为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。 1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等 凭证。（一次） 2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次 审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡 医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。（二次） 3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会 保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证 明，医保科盖章，由患者（家属）补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、 药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。（三次） 4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。 （抽查）通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠 费现象。 医保对照制度 1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联， 从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医院 收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细， 计算医保支付金额和患者自付金额 2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医 院医保费用结算和报账的准确性。