产钳术、胎头吸引术知情同意书.docxVIP

安 顺 市 人 民 医 院 产钳术/胎头吸引术知情同意书 告知人（医生） 姓名 科室 职务 医师被告知人 姓名 性别 年龄 岁与患者关系 本人 ID 号 姓名 性别 年龄 岁与患者关系 告知内容： 患者因孕 周，因 行 术对此，告知人明确告知被告知人： 术是胎儿娩出困难或胎儿宫内窘迫时为尽快结束分娩、保护母子平安所实施的一种紧急手术。实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况，对母儿造成不良影响，主要包括： 胎儿： 1、头面部挫伤：产钳助产可能导致胎儿面部压迹、擦伤等软组织挫伤。挫伤严重者可导致头皮感染、坏死； 2、头皮血肿，如血肿不能自行吸收，则可能需要在进行穿刺抽液； 3、颅内出血：急性大量出血，在数分钟内可出现神经系统症状，呼吸停止，甚至死亡； 亚急性者在出生后 24 小时后可出现惊厥、偏瘫、眼斜等表现，亦有可能在出生后数月产生慢性硬脑膜下积液导致惊厥发作、发育迟缓、贫血等表现。存活着也有可能留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍共济失调等后遗症。 4、其他损伤：如颅骨损伤、神经损伤。如面神经损伤可导致面瘫，臂丛神经损伤导致上肢肌肉瘫痪。 母体 1、母体产道损伤（宫颈、阴道、会阴）甚至延及子宫、膀胱和直肠； 2、阴道壁血肿：向上可延及阔韧带和腹膜后，向下可达会阴深部； 3、产后子宫出血：产钳助产术后易发生子宫出血、系由滞产、麻醉下手术、子宫收缩乏力、母体产道损伤等诸多因素所致； 4、感染：产钳助产的病例多产程延长，失血较多，产妇抵抗力下降，加之手术操作使产道组织挫伤，组织活力下降，恶露又是细菌最好的培养基，因此继发感染发病率较高； 5、远期可能遗留盆底软组织损伤（膀胱、直肠膨出或子宫脱垂）。 被告知人对上述内容己完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）： □同意实施 术 ，并愿意承担相应风险 □不同意实施 术 ，并愿意承担相应风险 告知人签名： 被告知人签名： 、患者未签名原因： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分