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术前小结及手术计划核准书 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 科室： 床号： 术前诊断： 拟定手术时间： 拟定手术方式： 手术级别： □一级 □二级 □三级 □四级 拟定麻醉方式： 病情摘要 手术指征 术中术后可能出现的并发症及预防措施 术前准备 一般情况：□好 □一般 □差 肝功： 心脏情况： 肾功： 肺部情况： 血常规： 配 血： ml 凝血： 其 它： 血糖： 尿常规： 参加手术人员 指导医师： 主刀医师： 医助： 审批 (一般情况下科主任审批，特殊类手术需医院负责人审批) 审批日期： 年 月 日 会诊记录 会诊类型：□急会诊 □普通会诊 □多科会诊 □外院会诊 姓名： 科室： 床号： 病历号： 就医者病情及诊疗经过： 申请会诊理由及目的： 被邀请会诊科室： 申请会诊科别： 申请会诊医师：