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医院离院评估单 基本 信息 科室 床号 病历号 姓名 性别 年龄 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 疼痛评分 疼痛部位 疼痛性质 □隐痛 □胀痛 □刺痛 □刀割样痛 跌倒风险 无 □有 活动情况 □能行走 □需掺扶 □轮椅 □平车 相关注意事项教育 教育有否障碍 □有：□听力 □语言表达 □心理 □需翻译 □其他 □无 谁接受了教育 □就医者 □家属 教育内容 □切口护理 □手术或疾病知识 □随访时间 教育方式 □口述/讨论 □书写/印刷 □示范 □幻灯/电视 教育者 □护士 □医生 教育评价 □口述理解 □回演示 □需强化 就医者签名 医生/护士签名 签字时间 年 月 日