大病历模板分析和总结.docx

姓名：韩春香 姓名：韩春香 性别：女 年龄：65 岁 职业：无 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯： 身份证： 患者地址：河南 患者入院时间：2017-06-0315:20 患者入院时间：2017-06-0315:20 病史陈述者：患者 联系人： 过敏史：无 与患者关系：母女 病史采集时间：2017-06-0315:21 联系人地址： 联系人电话： 可靠程度：可靠 主诉：言语不清3天。 现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”， 现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来，神志清楚， 精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平， 每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。 系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化， 无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物 应用， 造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：生长于原籍。文盲。否认外地长期居住史。无疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。 婚育月经史：已婚，28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。12岁月经来潮，月经期3-7天，月经 周期28-30天，月经期3-7天，50岁绝经。月经量正常，无痛经。孕4，产3，流产1次，无难产、死产、剖宫产。 家族史：父亲已故，故因不详。母亲已故，故因不详。 2哥2弟1妹，1弟已故，故因不详。1哥1 弟均患有“脑梗塞”，余1哥1妹体健。3女体健。家中无遗传病病史。 体格检查 一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚,自主体位,正常面容，表情自如,查体合作。 一般状况： 发育正常，营养良好，神志清楚,自主体位,正常面容，表情自如,查体合作。皮肤黏膜： 皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅及器官： 头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左 3mm，右 3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。 口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌稍右偏，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大。 颈部： 触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间，锁骨中线内 0.5cm 处，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界如下 颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部： 胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率 17 次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。 肺： 视