工伤保险待遇申领表（上海市社会保险事业管理中心）.docVIP

工申1表 参保方式：□用人单位 □建设项目 工伤保险待遇申领表 个人信息 姓 名 工伤发生日期 公民身份号码 联系电话 单位信息 用人单位名称 用人单位社保登记码 用工单位名称 用工单位社保登记码 待遇类别 及支付信息 待遇类别 □劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费 支付方向 □用人单位 □用工单位 □个人 是否申请先行支付 □是 □否 待遇享受人 信息 待遇享受人 姓名 公民身份号码 与工伤职工关系 联系地址 邮编 开户银行名称 账号 供养亲属姓名 公民身份号码 与工伤职工关系 联系地址 邮编 开户银行名称 账号 申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。