工伤人员异地（居住）就医申请表（上海市社会保险事业管理中心）.docVIP

工申8表 工伤人员异地（居住）就医申请表 基本信息 工伤人员姓名 　 公民身份号码 　 工伤发生日期 　 联系电话 　 用人单位名称 　 社保登记码 　 联系人姓名 　 联系电话 　 异地医疗机构情况 异地医疗机构名称 级别 地址 电话 　 　 　 　 　 　 　 　 异地医疗机构（章） 异地工伤保险经办机构（章） 年 月 日 年 月 日 用人单位意见 用人单位（章） 经办人： 年 月 日 经办机构意见 经办机构（章） 经办人： 年 月 日 上海市社会保险事业管理中心制