受限空间作业许可证（模版）.docxVIP

受限空间作业许可 第一部分 受限空间作业申请（申请人填写） 申请部门 申 请 人 作业地点 作业时间 年 月 日 时 分 作业种类 □密闭空间（槽罐） □狭小空间（管道、深井） □其他受限空间作业 申请原因 作业单位 操作工/联系电话 监工/联系电话 作业单位负责人 注：需附上操作工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。 第二部分 申请审批流程（会签及审批） 作业审查结果 □准许作业 □不准作业 受限空间作业等级 □一级（易燃易爆） □二级 准许作业期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 厂务处工程师 厂务处负责人 作业区域安全员 作业区域负责人 环安卫专员/消控员 环安卫主管 第三部分 作业前期确认 （监工填写） 电 气 作 业 区 域 现 场 确 认 第一联消防控制室留存 第一联 消防控制室留存 □已备妥受限空间作业警告标示和作业区域隔离带 □所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 □受限空间、设备经过置换、吹扫，并且经过检测符合进入条件 □受限空间相关设备进行处理，带旋转设备的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 □检查受限空间内部具备作业条件，进入受限空间时应用防爆、低压工具，具备足够的照明 □检查受限空间进