医疗机构法定传染病报告质量调查登记表.docVIP

医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊、住院登记） 序号 医院级别标准(1) 医院级别标准(2) 病例来源 (3) 科室 类型 (4) 患者 姓名 （5） 有效证件号 (6) 性别(7) 年龄(8) 职业（9） 现住址(10) 疾病 名称 (11) 发病 日期 (12) 诊断 日期(13) 是否网络报告（14） 网络直报系统中卡片ID（15） 网络报告日期（16） 备注 （17） 1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 10 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 11 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 12 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 13 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：请在相应位置填写编号，（1）医院级别标准1：①省级②地市级③县区级④乡镇级；（2）医院级别标准2：①三级②二级③一级或未分级（以当年《医院分级管理标准》为准）；（3）病例来源：①门诊②住院；（4）科室类型包括：①内科②儿科③感染科④急诊⑤腹泻病⑥肝炎门诊⑦其他，请具体注明；（12）发病日期缺失时填写病人就诊日期；（15）网络直报系统中自动生成的唯一编号；（17）可填写未进行网络报告原因等。 被调查单位：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 调查时间：? 年? 月? 日? ? ? ? ? ? ? ? 调查组成员：