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广西职工医疗互助保障活动身故补助申请表 受理申请时间： 年 月 日 （基层工会公章） 补助号： 基层工会名称 XXXXXXX工会委员会（公章要与基层工会名称一致） 经办人姓名 张三（基层工会业务人员） 联系电话 经办人手机号码 参保人姓名 张四 性别 女/男 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 社会保障卡号 参保人M开头六位数卡号 代理人姓名 李四 性别 女/男 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 与参保会员 关系 夫妻/子女等 联系电话 XXXXXXXX 开户行 XXXXXXXXXXX（大化） 户名 李四 银行账号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 保障期限 身故时间 死亡时间 附材料 共： 张 出院时间 以上内容由代办人填写 补助金审批区 补助金额 审核人（签字）： 复核人（签字）： 经办机构负责人（签字）： 审批人（签字）： 广西职工保障互助协会（业务章）