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患者自理能力评估表 程度等级 评估项目 判断评分 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 □ 正常 0 分 使用餐具将  独立完 需要协助， □中度依赖 3 完全需要帮 进食 饭菜送入口、 成 — 如切碎、搅 分助 咀嚼、吞咽等 拌食物等  □重度依赖 5 分 □正常 0 分 个人卫 能独立洗 头、梳头、 在协助下和 独立完 洗脸、刷 适当的时间 完全需要帮 □轻度依赖 1 分 修饰、洗澡 生  成 牙、剃须等；洗澡需 要协助  内，能完成部分修饰 □中度依赖 3 助 分 □重度依赖 7 分 穿衣 — 需要协助， 穿上衣、穿裤 独立完 完全需要帮 在适当的时 □正常 0 分 子等 成 间内，能完成部分穿衣 助 □ □中度依赖 3 分 □重度依赖 5 分 □正常 0 分 入厕及  入厕、小便、 独立完 经常失禁， 偶尔失禁， 在很多提示 但基本上  完全失禁， □轻度依赖 1 分 排泄 大便等 成  能入厕或使用便器 和协助下尚 能入厕或使用便盆 完全需要帮 助 □中度依赖 5 分 □ 重 度 依 赖10 分 站立、移行、移动 行走、上下楼 梯  独立完成 借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站 立、转移、行走、上下 借助较大的 外力才能完 卧床不起， 成站立、转 移动完全需 移、行走， 要帮助 不能上下楼 梯 □正常 0 分 □轻度