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慢性病长期处方服务申请单.docxVIP

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  • 2022-04-06 发布于上海
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慢性病长期处方服务申请单.docx

    慢性病长期处方服务申请单 以下内容由申请人填写申请人姓名 以下内容由申请人填写 申请人姓名 性别 年龄 接诊医生 身份证号码 过敏史 联系人 与申请人 关系 联系电话 申请慢性病长期处方病种（在病种□打“√”） 申请日期 年 月 日 申请人或监护人 签字 高血压： 脑血管病： □ Ⅱ型糖尿病： 慢性肾脏病： 冠心病： 支气管哮喘： 心衰： 尘肺 ? □ 癫痫： □ COPD： □ 慢性病毒性肝炎： □ 类风湿性关节炎：□

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