糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用.ppt

CsA的肾毒性 血管损伤（内皮细胞损伤）：血栓性微血管病 血管收缩（肾素产生、释放增多） 系统性高血压 肾内血管收缩 肾脏低灌注、低滤过 慢性CsA肾病：CIN PTC 间质成纤维细胞 CsA + + ↑TGFβ Tubulotoxicity 间质纤维化 ↑Collagen Synthesis ↓MMP Activity ACEI - ↑IGF-I - FK506 已经应用于器官移植 SLE和LN 国内多家临床观察 难治性肾病综合征 北大医院牵头完成膜性肾病的临床观察 FK506治疗狼疮肾炎的初步观察 5例弥漫增殖性狼疮肾炎 FK506 开始剂量3mg/d，治疗量2-6mg/d 维持药物全血浓度（2-15ng/ml） 强的松 初始剂量1mg/kg.d，4-6周减量， 6个月减至10mg/d-15mg/d 观察6个月 刘玉春等。中国实用内科 2019;24:175-176 疗效及安全性 2例CR，3例PR SLEDAI：18±1.22 vs 4±2.83 血清白蛋白全部恢复正常：早 尿蛋白均下降50%以上，4例血尿转阴。 肾功能恢复或保持正常 4例重复肾活检，AI：15.25±4.92 vs 3.25±1.71 副作用： 均为一过性。 3例ALT升高 2例胃肠道症状 2例血糖升高 1例肺部感染 刘玉春等。中国实用内科 2019;24:175-176 治疗前后肾脏病理的变化（6月） 治疗前 治疗前 治疗后 刘玉春等。中国实用内科 2019;24:175-176 RCT in MN: FK506 vs CTX 多中心：7 目的：FK506治疗MN的疗效和安全性 病例：表现为肾病综合症的原发性膜性肾病 治疗方案：平行对照 A-FK506：起始0.1mg/kg/d，全血谷浓度5~10ng/ml，6 M B-CTX: 2mg/kg/d, 4M Pred: 1mg/kg/d, 4W后减量 Follow up：1 year 初步结果 28 patients have completed half-year’s follow-up M/F=16/12, average age: 52.6（28~70） Group A (FK506)/B(CTX): 15/ 13 Baseline data were comparable between the two goups: Urine pro: 7.86± 3.18 vs. 6.68± 2.55 (g/24hr) SAlb: 22.7± 5.50 vs. 23.7± 3.69 (g/L) 初步结果 Remission rate (CR and PR) Urinary protein excretion Serum albumin Side-effect infection (1/15 vs. 1/13) increase of ALT (4/15 vs. 5/13) gastrointestinal complaint (1/15 vs. 1/13) temporary elevation of Scr (1/15 vs. 0/13) elevation of blood glucose (2/15 vs. 0/13) FK506 治疗LN和MN有效 升白蛋白效应早于降尿蛋白 需要监测血浓度 治疗剂量不清 副作用： 高血糖？ 高血压？ 肾间质纤维化？ Purine synthesis inhibitors 硫唑嘌呤（AZA） 吗替麦考酚酯（MMF） 硫唑嘌呤 作用机理 常用于自身免疫性肾脏病的维持缓解 狼疮肾炎 ANCA相关小血管炎 AZA 6-MP 6-thionosinic acid 6-thioguanylic acid De novo purine synthesis 结合DNA - DNA和RNA合成障碍 AZA临床应用注意事项 嘌呤类似物 胃肠道症状常用 血液系统受累常见 监测血常规 自身免疫病常用剂量：1-2.5mg/kg/d 禁忌与别嘌呤醇合用 黄嘌呤氧化酶不能灭活AZA的活性代谢产物 吗替麦考酚酯（MMF） 高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径 作用机理 MMF MPA IMPDH De novo purine synthesis - - 选择性地抑制T、B淋巴细胞增殖 抑制抗体的形成 下调淋巴细胞表面粘附因子的表达 抑制动脉血管平滑肌的增殖 MMF特殊作用 狼疮肾炎 RCT研究：部分完成，国际多中心正在进行 开放性临床观察 原发性肾病综合征 MM