员工生育补贴申请表模版.docxVIP

PAGE 职工生育保险生育津贴待遇申请表 姓 名 身份证件号码 联系电话 单位名称 单位联系人 单位联系电话 人员类别 □ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员） □ 境外参保职工（外国人、港澳台人员） 划入方式 □ 社会保障卡 □ 银行账户 开户名 银行账号 开户银行 生育津贴待遇申领类别 女 职 工 产 假 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 □ 顺产（98天） □ 多胞胎（每生多1个增加15天） □ 难产（98天+30天=128天） 胎儿数 分娩日期 个 年 月 日 □ 4个月以下终止妊娠（15-30天） □ 4个月以上7个月以下终止妊娠（42天） □ 满7个月终止妊娠（75天） 医疗机构名称 手术日期 年 月 日 计划生育手术休假 □ 取出宫内节育器（1天） □ 放置宫内节育器（2天） □ 施行输卵管结扎（21天） □ 施行输精管结扎（7天） □ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天） 医疗机构名称 手术日期 年 月 日 本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人（代办人）签字： 年 月 日 用人单位意见： 该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日 是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴 天 □否 同意将生育津贴划入：□职工个人账户 □单位账户 □ 财政国库账户 （用人单位盖章） 年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 办理意见 （确认机构盖章） 经办人： 年 月 日 说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。