血透的抗凝方案.pptVIP

局部枸橼酸抗凝用法 4%～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L 静脉端给氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0 ～1.35mmol/L 结合血流量、游离钙离子的检测调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度 用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 第31页，共42页，编辑于2022年，星期六 局部枸橼酸抗凝优于无肝素透析之处 不需高血流量 少凝血发生 第32页，共42页，编辑于2022年，星期六 # 关于血透的抗凝方案 第1页，共42页，编辑于2022年，星期六 抗凝的重要性 抗凝是血液净化技术的重要组成部分 合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；避免诱发或加重出血 保持良好体外循环状态 减少血液与透析膜接触诱发的炎症反应 第2页，共42页，编辑于2022年，星期六 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统(APTT) （接触性血栓途径） 外源性凝血系统（PT) （自身血栓途径） 凝血过程 XIIa 血小板 激活 第3页，共42页，编辑于2022年，星期六 血透的凝血 患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析膜等体外循环装置的内表面相接触，有致凝血性血浆蛋白附着于血透管路内表面→血小板发生黏附、聚集→产生血栓素A2→激活凝血级联反应→凝血酶形成→纤维蛋白沉积 第4页，共42页，编辑于2022年，星期六 抗凝方案流程图 第5页，共42页，编辑于2022年，星期六 评估治疗前凝血状态-病史 有无血友病等出血性疾病 是否长期使用抗凝或抗血小板药物 既往存在消化性溃疡肝硬化、痔疮等潜在出血风险 是否存在严重外伤或外科术后24小时内 出血性疾病发生的危险 第6页，共42页，编辑于2022年，星期六 评估治疗前凝血状态-病史 糖尿病、SLE、系统性血管炎等有血管内皮细胞损伤 既往存在血栓栓塞性疾病 是否有效循环血容量不足或低血压状态 先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏 是否长期卧床或合并严重的创伤、急性感染 血栓栓塞性疾病发生的危险 第7页，共42页，编辑于2022年，星期六 评估治疗前凝血状态-实验室检查 凝血酶原时间PT 凝血酶原活动度PTA 国际标准化比值 INR 外源性凝血系统状态 PT、PTA、INR延长 II、VII、IX、X数量或质量异常， 或血中存在抗凝物质 PT、PTA、INR缩短 外源性凝血系统活化、高凝状态 第8页，共42页，编辑于2022年，星期六 评估治疗前凝血状态-实验室检查 部分凝血活酶时间APTT 凝血时间CT 活化凝血时间ACT 内源性凝血系统状态 APTT、CT、ACT延长 II、V、VIII、X、XII数量 或质量异常 APTT、CT、ACT缩短 内源性凝血系统活化、高凝状态 第9页，共42页，编辑于2022年，星期六 评估治疗前凝血状态-实验室检查 内外源凝血系统各项指标均延长 共同途径异常（纤维蛋白原减少或功能异常） 血中存在抗凝物质 内外源凝血系统各项指标均缩短 高凝状态 第10页，共42页，编辑于2022年，星期六 评估治疗前凝血状态-实验室检查 血小板计数 出血时间 b-血栓球蛋白 血小板膜糖蛋白-140 血小板聚集功能 血小板活性状态的评估 第11页，共42页，编辑于2022年，星期六 抗凝方案流程图 第12页，共42页，编辑于2022年，星期六 常用抗凝剂的种类 普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠 枸橼酸 阿加曲班 增强凝血抑制因子活性 抗凝血酶III 结合钙离子 抑制凝血因子活性 第13页，共42页，编辑于2022年，星期六 普通肝素 黏多糖类物质，平均分子量12000（5000-20000），带阴电荷呈强酸性，抗凝活性强。 机理：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）辅助因子，增强AT-Ⅲ 与凝血酶、 Xa、 IXa、XIa、XIIa和激肽释放酶结合，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白。 半衰期1-2h 第14页，共42页，编辑于2022年，星期六 普通肝素的抗凝机制 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 组织因子 肝素 抗凝血酶III 内源性凝血途径 第15页，共42页，编辑于2022年，星期六 普通肝素适用范围 临床上没有出血性疾病的发生或风险 血浆抗凝血酶III活性50%以上 血小板、APTT、PT、INR、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高 第16页，共42页，编辑于2022年，星期六 普通