深圳市学校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡.docxVIP

— — PAGE 1 — 附件7 深圳市学校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡 基本信息： 姓名： 性别： 年龄： 学校： 部门/班级： 家庭住址： 联系电话： 健康情况 序号 指标 具体情况 1 申报人仍在疫情封控区、管控区。 是□ 否□ 2 申报人近14内从高风险地区（含境内外）、中风险地区、高风险地区所在县（市、区）返深，未能执行深圳隔离防疫政策的。 是□ 否□ 3 申报人近14内从有社区爆发疫情的地市返深，未能执行深圳隔离防疫政策的。 是□ 否□ 4 申报人近14内从有明显社区传播的地市返深，未能执行深圳隔离防疫政策的。 是□ 否□ 5. 申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。 是□ 否□ 6 申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。 是□ 否□ 7 申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。 是□ 否□ 8 申报人共同生活的居住人近14天内到过疫情防控重点地区（含境内外），或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。 是□ 否□ 9 申报人及共同生活的居住人有发热、咳嗽、流涕、咽痛等症状，且未排除新冠肺炎。 是□ 否□ 申报说明 1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。 2. 师生员工在返校前2天，联系学校（各班主任）获取本校/本班的专属申报二维码，进行线上填写和签署，提交成功后，等待学校（各班主任）审核是否符合返校条件。师生员工可关注“深圳教育”公众号，点击公众号下方“疫情防控→返校健康申报”获取申报指引。 3. 不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。 申报承诺 以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！ 申报人： 申报人监护人： 日期