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本科生学籍异动审批表
文号：
学号
姓名
性别
新年级、班级 (复学学生填写)
学院
专业与 班级
示例：机械设计制造及其自动化
1601 (写全称)
异动类别
□复学 □休学 □保留学籍 □退学
学 籍 异 动 原 因
(个人申请)
其中休学或保留学籍期限： 自学校批准之日起至 年 月 日。 (□ 应征入伍至退役后两年内)
申请人签字： 年 月 日
确认已通知家长，家长同意。 辅导员签字： 年 月 日
学 院 意 见
经本人申请，学院审查，该生符合《营口理工学院本科学生学籍管理规定》中的
有关规定，同意该生 复学 / 休学 / 保留学籍 / 退学 申请。
学院院长签字： 年 月 日
(公章)
教 务 处 意 见
教务处负责人签字： 年 月 日
(公章)
学 校 意 见
教学校长签字： 年 月 日
(公章)
说 明
请你务必于休学期满后到校办理复学手续，休学期间学生本人对个人行为负全责，不享受在校 生待遇；休学期满仍需要继续休学的，须办理继续休学手续；因病休学的学生复学时须持二级甲等 以上医院出具的康复证明，退役学生复学时需提供退伍通知书。
注：1.所需的书面证明材料附在后面，批准后留教务处。
2.学籍异动原因应说明详实，由学院辅导员签字，若该生是复学回校，需由新任辅导员签字。 3.办理复学不需要填写“学校意见”一栏。
xxx 教务处制
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