心力衰竭最新版本.ppt

. 利尿剂 利尿剂 机制----降低心脏前负荷 分类----排钾类和保钾类 噻嗪类：以双氢克尿塞为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。为中效利尿剂，轻度心衰可首选此药。 袢利尿剂：以速尿为代表。作用于Henle袢的升支，为强效利尿剂。 保钾利尿剂：安体舒通、氨苯蝶啶等，一般与排钾利尿剂和用。 常用制剂： ①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞），口服25－50mg，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂 ②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d 注意： 两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加 电解质紊乱（低钾、低钠等） ACEI类有保钾作用，应注意。 区别是体内血液稀释还是体内钠不足 转换酶抑制剂 ACEI 作用机制： 1、抑制RAS,对循环的RAS的抑制可扩血管，抑制交感神经兴奋，更重要的是抑制组织的RAS，在改善和延缓心室重塑中起关键作用。 2、使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，亦有对抗组织增生的作用。 常用ACEI的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 西拉普利 0.5mg,1次/d 1～2.5mg,1次/d 卡托普利 6.25mg,3次/d 25～50mg,3次/d 依那普利 2.5mg,1次/d 10mg,2次/d 培哚普利 2mg,1次/d 4mg,1次/d 雷米普利 1.25～2.5mg,1次/d 2.5～5mg,2次/d 苯那普利 2.5mg,1次/d 5～10mg,2次/d 福辛普利 10mg,1次/d 20～40mg,1次/d 赖诺普利 2.5mg,1次/d 5～20mg,1次/d 应用要点： 应尽早开始ACEI治疗； 从小剂量开始，逐渐递增，力争达到目标剂量，长期治疗。 常见副作用：低血压、干咳、高钾、BUN? 使用中注意： 慢性心功能不全首选 慢性肾衰竭（CRF）、高钾、妊娠、双 侧肾动脉狭窄者慎用 血管扩张剂 机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 扩张静脉：硝酸酯类---肺淤血，各型均可 扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 注意：低血压，特别是体位性低血压 适应证： 1）临床上有不同程度肺淤血征象 2）临床上有周围循环灌注不足的表现 2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压 注意： 血容量不足，低血压、肾功能衰竭 正性肌力药物 正性肌力药物--洋地黄 药理 正性肌力作用：抑制Na＋-K＋-ATPase，使胞内Na＋浓度升高，K＋浓度降低，Na＋-Ca＋＋交换增加。胞内钙离子浓度增加而心肌收缩力增加。而胞内K＋浓度降低，成为洋地黄中毒的重要原因。 电生理作用：抑制心脏的传导系统 迷走神经兴奋作用：独特优点 适应证—主要是心衰，但不同的心衰反应不同。 对充血性心力衰竭 好 因代谢而发的高排性心衰 差 肺心病而致的右心衰 效果不好且易中毒 肥厚梗阻性心肌病 禁用 禁忌证---预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。 给药方法：维持量法 应用注意事项：个体化原则，以下情况减量 肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。 常用制剂和用法 1） 快速作用类制剂 西地兰，缓慢静注0.2～0.4mg/次，24h总量可达 0.8～1.2mg 毒毛旋花子甙K，缓慢静注0.25～0.5mg/次 2）中速作用类制剂 地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25～0.5mg，1次/d 毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 各类心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，快速心律失常伴传导阻滞为特征性表现。 神经系统表现：黄视、绿视等。 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键。 强心剂 非洋地黄类 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺：兴奋?和?受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。 多巴酚丁胺：作用于?1受体。 磷酸二酯酶抑制剂： 米力农等，重症短期应用 应用受限 临床表现 以肺淤血及心排血量降低为主要表现 1. 症状 1）程度不同的呼吸困难： 劳力性呼吸困难?端坐呼吸?夜间阵发性呼吸困难?急性肺水肿 2）咳嗽、咳痰、咯血 3）疲倦、乏力、头晕、心慌 4）少尿及肾功能损害症状 左心功能不全 2. 体征：