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身体健康状况监测记录表 姓名： ；身份证号： ；所在班级： ； 天数 日期 A、本人、家人及共同居 住人员是否存在发热、乏 第 1 天9 第 1 天 9 月 7 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 2 天 9 月 8 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 3 天 9 月 9 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 4 天 9 月 10 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 5 天 9 月 11 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 6 天 9 月 12 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 7 天 9 月 13 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 8 天 9 月 14 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 9 天 9 月 15 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 10 天 9 月 16 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 11 天 9 月 17 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 12 天 9 月 18 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 13 天 9 月 19 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第 14 天 9 月 20 日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 泻等病状 B、是否有国内疫 情中、高风险地 C、是否密切接 区或国（境）外 触人员 旅居史 开车□ 乘坐公共汽车□ 打的□ 步行□