安全风险评估表参考模板（危险品槽罐车类）.docVIP

安全风险评估表参考模板（危险品槽罐车类） 处置单位： 安全员： 现场基本情况 时间： 年 月 日 时 天气： 风向： 温度： 地址： 路段类型：?普通 ?高速 ?其他 （ ） 接近方式：同向? 异向? 逆行? 临近道路： 人员情况：亡 人，伤 人 环境安全评估 地面类型：土? 泥? 柏油? 沙? 其他? 沟渠、河流： 地形地物： 电源货源境（警戒范围内）： 邻近建、构筑物（含罐体、管线等）： 环境气味：蒜 味? 肥皂味? 鱼腥味? 苦杏味? 油漆味? 臭鸡蛋味? 芳香味? 酒精味? 芥末味? 樟脑味? 其 他? 车辆安全评估 危险源物质名称： 储量大小： 类别：LPG? LNG? CNG? 泄露或扩散：是? 否? 状态 严重程度 位置 流动形式 固态? 液态? 气体? 滴漏 ? 细流 ? 有缺口 ? 大概的扩撒： 数量： 液体面积： 固体数量： 人孔 ? 阀门 ? 法兰 ? 管道 ? 其他 ? 已停止 ? 继续在流 ? 不规律 ? 事故类型：车辆受损未泄露? 车辆受损泄露未着火? 车辆受损泄露着火（爆炸）? 其他? 邻近建、构筑物（含槽、罐、桶等容器）受火势威胁? 固体? 液体? 气体? 烟雾、火苗颜色： 火势大小： 是否发生了爆炸：有? 无? 被困人员评估 被困人员：无? 有? 意识：无? 有? 脉搏：无? 有? 骨折：无? 有?（位置： 类型：?开放式 ?封闭式） 出血：无? 有少量出血? 有大量出血? 被困部位：头部? 胸部? 腿部? 脚部? 作业前确认 是否存在未知的化学位置：是? 否? 现场个人防护装备是否充足：是? 否? 是否存在爆炸危险（含二次爆炸）：是? 否? 是否制定危险情况下的紧急撤离计划：是? 否? 是否对周围环境造成污染：是? 否?