神经外科icu护理病历.docVIP

. . 精品 精品 . 精品 科别：神经外科 病区：重症室 床号：09 住院号：0001149033 一般资料 姓名:杨培霞 性别：女 年龄：60岁 职业：离退休人员 籍贯：陕西省西安市 婚姻状况：已婚 工作单位及住址：陕西省西安市未央区 电话：1809176656 户口地址：陕西省西安市未央区 电话：1809176656 联系人：宋彬 与患者关系：配偶 联系人电话：1809176656 入院时间：2014-04-20 17:35 入院方式： 病历书写时间：2014-04-20 18:24 病史叙述者：本人及家属 可靠程度：可靠 主管医生：刘昊 主管护士：吕欣欣 医疗诊断：蛛网膜下腔出血 病史 主诉： 突发意识不清伴恶心呕吐3小时。 现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑 血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过 敏史，预防接种不详。 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、 矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质 接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。 体格检查 一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。头颅无畸形、 压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。四肢肌力、肌张力无异常。生理反射正常存在，病理反射未引出。 神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。 辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞 术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。术前检查血常规以及其他术前常规检查。 术后： 护理计划 . . 精品 精品 . 精品 日期 护理诊断及诊断依据 护理目标 护理措施 评价 签名 2014-04-22 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 病人伤口未发生感染，未发生压疮 伤口定期消毒，包扎 2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压 保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激 静脉输注刺激性药品时做好静脉保护 病人伤口无感染，无压疮及静脉炎 2014-04-21 有误吸的危险 与全麻后患者喉部不适有关 在病人完全吞咽自如前不发生误吸 评估引起病人误吸的因素。 设专人护理，随时观察患者呼吸、面色。 去枕平卧，头偏向一侧 床头备好吸痰设备及物品，准备好抢救物品如口咽通气道及气管插管 遵医嘱持续低流量吸氧 病人完全吞咽自如前未发生误吸 2014-04-22 潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等 病人未发生并发症或出现并发症能够被及时发现和处理 评估病人引起脑水肿的危险因素 随时观察患者意识瞳孔变化，密切观察生命体征，观察患者头痛程度性质 病人术后24小时未发生颅内血肿、脑水肿等症状。 . . 精品 精品 . 精品 观察头部伤口渗血渗 液情况，及硬膜外引流量、颜色、性质，有异常及时报告医生。 翻身动作轻柔。可根据情况抬高床头。 2014-04-22 潜在并发症：感染 与术后脑室引流有关。 护士在病人引流期间及时发现颅内感染的征象，通知医生。 评估引起术后感染的危险因素。 体温检测，每日四次 保持病室清洁，定期消毒 禁止家属探视 随时观察引流是否通畅，引流液的性状 枕下铺无菌巾，