神经内科护理个案.docVIP

. . 精品 精品 . 精品 护士：陈梦云 科室：青田县人民医院十六楼 此护理个案病情观察到2015-10-02 神经内科护理个案 姓名：王玉红 性别：男 年龄：42岁 住院号 主管医生：陈小燕 入院日期：2015年09月11日15时40 初步诊断：1、脑出血 补充诊断：1、高同型半胱氨血症 2、高血压 2、双肾结石 3、低钾血症? 3、左肾囊肿 4、右侧颈动脉斑块形成 主诉：因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。 现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急诊留观2天，今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大，今收住入院。入院查体：T37℃，R20次/分，P86次/分，BP156/104mmHg，神志清楚，精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。既往史：既往体健，未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。????? 治疗要点：1.进一步完善相关辅助检查：如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等；2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿，3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞；4.营养支持，防止电解质紊乱，防止并发症，对症处理。5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。 病情动态变化： 级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级 饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食 生命体征：心率：54-91，血压：102-159/75-109，血氧饱和度：97-100%，体温:36.3-37.3，21/9 血压186/110 感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg口服，复测166/99，21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。 肌力变化： 15/9左上肢肌力1+级，左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级， 18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级， 2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级 辅助检查： 9-11本院急诊头颅CT提示：右侧基底节区出血，对比2015-09-10周边水肿带明显。2015-09-09血常规?白细胞计数?5.6*10^9/L,中性粒细胞百分比?47.6%,红细胞计数?3.17*10^12/L,血红蛋白?117g/L,血小板计数?169*10^9/L；电解质：血钾 3.10mmol/L。 9-16头颅CT: 右侧基底节区出血，对照2015-09-11片血肿略缩小，密度下降。 左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。 . . 精品 精品 . 精品 9-29头颅CT: 右侧基底节区亚急性血肿，对照2015-09-16 血化验：9-11钾3.98红细胞3.67 氧分压169 9-15钾4.17红细胞3.31 血红蛋白 121 9-20钾3.39红细胞3.24 血红蛋白 119 氯 98.1 钠134.7 9-28钾4.06红细胞3.75 血红蛋白 124氯 98.6 钠139.2 六、主要护理问题及护理措施 P1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 1.协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。 2.坚持功能锻炼：针灸，运动疗法，气压治疗（左下肢）BID，关节松动训练（左上肢）BID。 3.逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐，梳洗，穿脱衣等。 4.告知病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强信心。 评价：患者在搀扶下能行走，四肢肌力提高。 P2、营养失调：低于机体需要量与禁食有关 1.监测并记录病人的进食量。 2.制定病人合理饮食计划，加强营养。 3.喂食速度慢，避免交谈，防止呛咳，窒息。 评价：患者理解，合理饮食，无呛咳情况。 P3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1.保证翻身频率 ，至少Q2H翻身。 2增加小幅度的移位。 3.使用海绵垫，保证30度侧卧 4.最大限度活动。 5.保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 6.每天观察并记录皮肤状况、预防措施。 7.每天遇病情变化时重新评估。 8.采取舒适体位，翻身时不得拖、拉、拽等动作，交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。 评价：无皮肤受