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安全文明施工综合评分表 工 程 名 称 施工安全监督编号建设单位（盖章） 施工单位（盖章） 监理单位（盖章） 建筑面积 姓 名 项目经理 证书号 施工许可证编号施工分包单位  工程造价  专职安全生产管理人 员  结构层数姓 名证书号 开工日期 竣工日期 序号自检日期 序号 自检日期 形象进度 得分 序号 自检日期 形象进度 得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评分平均分 评 工程自评意见：  自评等级 事 伤亡人数故 情 经济损失况  事故类别 事故等级 年 月 日发生时间、简要经过和主要责任 序号 加、减分事由 加、减分标准 加减 小计 次数 工程项目责任主体未按规定进 1 行施工安全自检自评  每次减 1 分 被监督机构下达《责令限期整改 监督 2 每次减 1 分 通知书》 机构 被监督机构下达《停工整改通知 加、减 3 分值 4 ︵ 监督 5 机构 书》 因安全生产受到行政处罚的 受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批评的 受到部、省级住房城乡建设行政 每次减 3 分 每次减 5 分每次减 5 分 填写 6 每次减 10 分 主管部门通报批评的 ） 发生安全生产责任事故，造成人 每次减（15+死 7 8 9 综合评分 亡人数*5）分， 员死亡的 且不超过 40 分 受到市级住房城乡建设行政主 每次加 5 分 管部门通报表扬的 受到部、省级住房城乡建设行政 每次加 10 分 主管部门通报表扬的 工程 经办人： 科室负责人： 监督人： 综合 评分 注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。 （监督机构盖章） 年 月 日