新版病历书写规范.pptVIP

转出（入）记录 ? 修改内容： 2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、（卫生部原文） 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。 第31页，共63页，编辑于2022年，星期一 转出（入）记录 修改内容： 3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。 转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。 第32页，共63页，编辑于2022年，星期一 病例讨论记录 删减、修改内容： 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录（未要求病重、病危讨论记录）；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的) 第33页，共63页，编辑于2022年，星期