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围手术期疼痛管理兰大一附院 胡龙2014年7月04日·蓝宝石饭店 第一页，共二十四页。 疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多因素相关。 什么是疼痛 第二页，共二十四页。 脊髓丘脑束 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 痛觉超敏 局部炎症因子 递增传入 递减调制 外周伤害感受器 损伤 手术导致疼痛的机理 第三页，共二十四页。 镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生 功能单元 对疼痛产生的应激 临床表现 内分泌/代谢 多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇，儿茶酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱 体重减轻；发烧；呼吸频率及心率增加；休克 心血管系统 心率增加；血管抵抗力升高；血压升高；心肌氧需量增加；高凝状态 不稳定型心绞痛（胸痛）；心梗（心脏病发作）；深静脉血栓 呼吸系统 由于反射性肌痉挛导致通气量降低 肺不张，肺炎 胃肠道系统 胃排空时间降低；肠活动性降低 胃排空延迟，便秘，厌食，肠梗阻 肌肉骨骼系统 肌痉挛；肌活动性及功能受损 肌肉活动受限；乏力；疲惫 免疫系统 免疫功能受损 感染 泌尿生殖系统 激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积和电解质平衡 尿排出量减少，高血压，电解质失衡 /uploads/pdfs/npc/section_1.pdf? 第四页，共二十四页。 Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-1094 术后疼痛是患者最关心的问题 * 第五页，共二十四页。 1、多种方式镇痛 2、多个作用靶点联合 3、多部门合作 4、全程疼痛管理 5、按时给药 疼痛管理的原则 --有效控制疼痛，降低药物并发症 * 第六页，共二十四页。 1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者 2、手术医生 （1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用 术中疼痛管理 第七页，共二十四页。 1、作用机理——作用中枢，提高痛域 2、药物选择 （1）阿片类 （2）曲马多 （3）COX-2抑制剂 （4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用 7-10天 3、用药方法 按时给药 VS 按需给药 术前——超前镇痛 第八页，共二十四页。 1、冰敷 2、中枢与外周联合止痛 3、术后早期康复 术后疼痛管理 第九页，共二十四页。 1、中枢与外周镇痛药 --阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2） 2、静脉与口服镇痛 3、局部与全身镇痛结合 联合镇痛 第十页，共二十四页。 围手术期镇痛方案 推荐使用： 术前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid； 术后，两种方案： 1、奇曼丁 100-200mg，bid（根据术后疼痛程度不同）+短效镇痛药（NSIADS) ，（NSIADS应用不超过三天） 2、丁丙诺啡透皮贴剂 1-2贴/7天（根据术后疼痛程度不同）+短效镇痛药（NSAIDS)，（NSIADS应用不超过三天） 康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛） 1、继续使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒断症） 2、丁丙诺啡透皮贴剂1贴/7天 第十一页，共二十四页。 丁丙诺啡透皮贴剂 ——药理学特点及临床应用 第十二页，共二十四页。 丁丙诺啡的化学结构 分子式：C29H41NO4 分子量：467.6 丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药，又名“布诺啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类似 1979年开始在临床应用 丁丙诺啡透皮贴剂（2001年） Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297–326. 丁丙诺啡 吗啡 第十三页，共二十四页。 丁丙诺啡透皮贴剂的结构 机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小 丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例） * 第十四页，共二十四页。 丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂 丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1 1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigators Brochure. Version 9. 2010 Jul. 2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Applicatio