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科室医疗纠纷预警报告表
报告科室
纠纷处理 责任
人
纠纷处理
任人
责
预警级别
患者姓名
联系电话住址
%
与纠纷有关的医护人员：
诊断：
诊疗过程（简述）
预警内容：
科室意见：
— 年龄
性别
住院号 入院时间
科主任签字：
科主任签字：
科室不良事件记录表
姓名 性别 年龄 住院号
事 件 事件发
发 生 生日期日期
报告人 、
临床诊断：
不良事件情况：
不良事件级别：
□警告事件 □不良
事件
□未造成后果事件 □隐患事件
事件处理结果：
主管部门意见：
持续改进措施：
持续改进措施：
科室讨论分析
} 性别 住院号姓名
主要诊断：
事件调查情况：
原因分析：
整改/防范措施：
科主
科
主
任
签
字
：
记
录
字：
时
上半年评估总结会议
上半年评估总结会议
姓名
性别
住院号
参加人员：
会议内容：
会议内容：
}
主持人签字：
时
间：
记录人签字：
时间：
下半年评估总结会议
下半年评估总结会议
姓名
性别
住院号
参加人员：
会议内容：
主持人签字： 时
间：
记录人签字： 时间：
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