甲状腺ACR TI-RADS分级分析和总结.docxVIP

甲状腺 ACR TI-RADS 分级 2017 年ACR 出版的甲状腺 TI-RADS 分级标准，虽然ACR 标准中提及的 5 项评分（结节成分、回声、形态、边缘、钙化强回声）与我们平时对甲状腺结节进行良、恶性评价时思路是相似的，但由于其采用定量评分，且分值有一定跳跃性，使用起来略显生疏和复杂，故特选取一些已明确病理诊断的甲状腺髓样癌、滤泡癌做练习，和大家分享，加深印象， 有异议欢迎留言交流。 ACR：美国放射学会，耳熟能详的BI-RADS 也出自他手。 总的说来，如何分级就是看上面的这张流程图。这是经过精简之后的 5 个范畴，而 ACR 最初是把 9 个范畴列入了研究：结节的成分，回声，囊实成分特征，形态，大小，边缘，晕环，强回声，血流。经过合并和筛选，最后纳入以上 5 个方面。其中大小虽然不是鉴别良恶性的指标，但决定着结节的进一步处理方式。弹性成像虽有意义，但并不是所有的医院都能开展，所以没有纳入研究。下面就以上 5 个范畴进行详细的解释。 一、成分 定义：是指结节是实性、囊性还是囊实混合性。 海绵样结节指的是结节内多发的小囊样结构聚集，范围占结节体积的 50%以上。几乎完全为实性的结节中有少量的液性成分并不是海绵样结节。 囊实混合性结节主要观察实性部分。 当结节内有出血成分时，区别囊性还是实性有时比较困难，要应用彩 色多普勒进行鉴别。 二、回声 与周围腺体比较，分高回声， 等回声，低回声，极低回声（比颈前带状肌的回声还要低）。 混合回声结节可描述成“主要为”高回声，等回声或低回声。 三、形态 横切面时分别于平行和垂直于声束方向测量纵径 （前后径）和横径（左右径）。 有的研究认为横切面与纵切面没有区别，为简单一致，ACR 选择横切面。 四、边缘 光滑：结节边缘清晰，呈圆形或椭圆形。 不清：难以辨认结节与周围甲状腺实质的界限，例如：结节包埋在不均匀的腺体里或结节与周围的多发结节无法分辨彼此界限。 不 规 则：结节的边缘呈针刺状、锯齿状或呈锐角突出于周围实质。 分叶状：单发或多发的局部圆形软组织突出，小的分叶称为微分叶。 向甲状腺外延伸指的是结节向周围软组织和（或） 血管侵犯，是恶性的有力证据。 五、强回声 “大彗尾”指的是强回声后方彗尾深度gt;1mm，多位于囊性结构旁，病理上为浓缩胶质，强烈提示为良性。 粗钙化：粗的强回声， 伴声影。 周围型钙化：有的研究提示周围型钙化比粗钙化的恶性相关性更强，故赋予 2 分，一些作者提到周围型钙化的回声中断，有软组织向周围突出，更加提示为恶性，但特异度不高，此次分级中将其归为边缘分叶。有些钙化的声影导致结节内部的结构显示不清，这样的结节在“成分”部分定为实性，赋予 2 分，在“回声”项目中赋予 1 分。 点状强回声：点状强回声较粗钙化小，无声影，病理上对应为砂 粒体，在实性成分中出现则高度可疑恶性。其包括那些实性 成分中带有小彗尾的点状强回声，要与大彗尾相鉴别。海绵 状结节中小囊壁上的点状强回声，即使是小彗尾，也不归为 恶性表现，此处不加分。 注：1、TR1 和 TR2 的恶性风险为 2%，TR3 为 5%，TR4 为 5-20%，TR5 为 20%以上。2、随访（估计这一条可能很难为中国的患者所接受）：对于大小还没有达到 FNA 标准的结节要进行随访，且除非是已经确认是癌需要密切观察的结节，结节的随访周期通常要达到 1 年。对于 TR5 级的结节，ACR 推荐每年进行一次随访，持续 5 年。对于 TR4 级的结节，随访可在第 1，2，3，5 年进行。对于TR3 级的结节，随访可在第 1，3，5 年进行。随访5 年后如果结节的大小没有变化，提示结节是良性行为，可 以终止随访。3、结节增大：定义为结节至少 2 个经线增大20%，且最小要增大 2mm，或结节整体体积增大至少 50%。本人的一些疑问：1、是不是所有的结节都适合分级？如直径lt;gt;的增生结节，表现为实性低回声，却要赋予 4 分， 达到了中度恶性，这显然会增加患者的负担和临床医生的困惑。2、混合回声的结节在“回声”的选项中到底应该赋予多少分？文中虽然提到这样的结节可描述成“主要为”低、等、高回声，但是否以结节的实性成分“低、等、高回声” 来赋分并没有进行清晰的表述。且如果混合回声结节中到底是出血成分还是实性成分应用彩色多普勒难以鉴别时，应该 如何赋分？ 图 1：ACR TI-RADS 评分流程图。图 2：几乎为实性：2 分极低回声：3 分*纵横比正常：0 分边缘尚光滑：0 分粗大钙化灶：1 分——总分：6 分TI-RADS：4 级（≥1.0cm 随访， ≥1.5cmFNA）结节直径 1.1cm，①密切随访，必要时 FNA 或②直接 FNA*。*低回声与极低回声以颈前肌群回声为分界。*ACR TI-RADS 分级标准中特意