拔牙知情同意书范本模板.docx

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 拔牙知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况以决定是否施行拔牙术和确定拔牙时间。因此，希望患者认真填写以下事项，在“有”上打“√”。如因患者隐瞒病史，造成的不良后果自行承担。 1.有无拔牙史（□有，□无） 2.有无药物及麻醉过敏史（□有，□无） 3.有无血液病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）（□有，□无） 4.有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、