家庭医生签约服务协议书.pdf

. 家庭医生签约服务协议书 （贫困家庭） 乡（镇）卫生院 精选文档 . 家庭医生签约服务协议书 甲方： 家庭医生签字： 联系电话： 乙方（家庭成员代表）： 家庭住址： 联系电话： 指导单位： 乡（镇）卫生院 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生团队。 团队成员及手机： 1、 2、 3、 家庭成员及手机： 1、 2、 3、 为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充 分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方 及指导单位三者协商，签订本协议。 一 、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务 1、健教与咨询服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放 给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。 提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 2、免费落实国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服 精选文档 . 务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居 民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6 岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、 产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每 年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁 以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供 健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。并将咨询结果和服务信 息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。 3、集中开展部分服务。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方 到指定地点接受公卫服务。每年对签约家庭进行1次健康状况评估， 根据评估结果，为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案。 4、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、 空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计 生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理 需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康 信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。 5、预约服务。为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策， 6、转诊服务。签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即 通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。 以上6 项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协 商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立 家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意， 开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收 费项目，由三方协商确定。 精选文档 . 二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康 状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并 保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真 执行甲方或指导单位为其制定的防病治病相关措施。 三、其