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一通三防管理事故案例 （一）瓦斯窒息亡人事故 事故经过： 1982 年 4 月 2 日 11 时 20 分，开拓区机电队队长李树明为安 排第二天工作到北艺 18 层变电所查看，准备为 3206 新采场安设电源。 之后，李树明走出变电所，来到原 614 采场上风眼，因设电源，电缆 要从上风眼经过， 当他爬上上风眼检查到顶部后， 向原 614 采场罐笼 方向走约 4 米远时，由于此处瓦斯积聚，造成李树明窒息死亡。 事故原因： （1）、原 18 层采区采止后本应打上永久性密闭， 但因材料运输困难， 只给了临时板闭，由于巷道跨落，板闭未起应有的作用，瓦斯 大量涌出是造成此起事故的主要原因。 （2）、通风管理不善、通风设施不全，在发现瓦斯积聚现象后，虽设 立栅栏和免进牌等，但栅栏被人为移动后未起作用，且瓦检员 未及时反映和修复，也是造成此起事故的间接原因。 （3）、安全培训和安全教