糖尿病患者健康知识调查问卷.docxVIP

成都市中西医结合医院内分泌代谢科 成都市中西医结合医院 内分泌代谢科 PAGE PAGE 1 / 3 糖尿病患者健康知识调查问卷 各位病友： 您好！ 欢迎您参与我们的调查！ 为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动，了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请 您根据本人知晓情况如实回答，谢谢配合。 一、基本信息 1、性别：（1）男 （2）女 2、年龄： 岁 3、民族：（1） （2）其他 4、身高: 米；体重: 千克；血压: / mmHg 5、文化程度： （1）未接受正规学校教育 （2）小学没毕业 （3）小学毕业 （4）初中毕业 （5）高中/中专毕业 （6）大本/大专毕业 （7）研究生毕业及以上 6、目前的婚姻状况：（1）单身 （2）分居 （3）丧偶 （4）离婚 （5）同居 （6）在婚 7、职业 （1）农林牧渔水利业生人员 （2）生产、运输设备操作人员及关人员 （3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员 （6）专业技术人员 （7）离退休人员 （8）其他 二、疾病信息 1、您确诊糖尿病的时间是： 2、糖尿病类型 （1）1 型 （2）2 型 （3）其他类型 3、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无 4、您还有其他慢性病吗？ (1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒