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- 2022-04-25 发布于四川
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北京市医疗保险门(急)诊医疗费用结算支付明细表 医疗机构编码: 医疗机构名称: 审核区县: 单位:元(列至角、分) 序号 申报批号 申报日期 交易笔数 申报总金额 支付医疗费用 拒付(追回)金额小计 支付金额小计 门诊大额支付 公费医疗单位补充保险支付 补充保险支付 军残补助支付 个人账户支付金额 医保支付日期: 北京市医疗保险门诊费用拒付(追回)明细表 医疗机构编码: 医疗机构名称: 审核区县: 单位:元(列至角、分) 序号 申报批号 姓名 交易流水号 费用总金额 项目名称 单价 数量 拒付(追回)金额 拒付(追回)原因 医保支付日期: 北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 (住院类:住院、门特、家庭病床、急诊留观) 定点医疗机构名称 定点医疗机构编码 申报区(县) 单位:元(保留两位小数) 序号 患者姓名 医疗参保人员类别 公民身份号码 社保卡/手册编号 总费用 申报支付金额 个人现金支付 费用差 小计 统筹基金支付 大额互助资金(住院)支付 公费医疗单位补充保险支付 退休人员补充医疗保险支付 残疾军人医疗补助支付 个人帐户支付 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (1
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