消化系统内科消化肝性脑病2012ctm.pptxVIP

肝性脑病Hepatic Encephalopathy 程天明 南方医科大学南方医院消化内科 定 义 肝性脑病：是各种肝病基础上引起的神经精神综合征，以行为、精神异常、意识障碍、昏迷为主要特征。 轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy）：过去称为亚临床型肝性脑病。 Definition Caused by serious liver disease,based on metabolic disturbances，is a complex neuropsychiatric syndrome characterized by abnormal behavior,unclear consciousness and coma. 2.肝性脑病 严重肝病 代谢紊乱 中枢神经 系统功能失调 Etiology And Inducement 病因 各型肝硬化 门体分流手术 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段 原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染 诱因 上消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染 肝性脑病 氨中毒学说 假性神经递质学说 其他学说 锰的毒性学说 Pathogenesis 氨中毒学说(ammonia intoxication hepothesis) 1.干扰脑组织的能量代谢:ATP生成减少 2.使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质（谷氨酸）减少 抑制性递质（γ-氨基丁酸）增多 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 丙酮酸 乙酰辅酶A↓ 胆碱 乙酰胆碱↓ + 草酰乙酸 α-酮戊二酸 琥珀酸 柠檬酸 NH3 谷氨酸 +NH3 +NH3 谷氨酰胺↑ ATP ATP↓ NADH NAD+ γ-氨基丁酸↑ CoA -丙酮酸脱羧酶 NADH NAD+ 苯丙氨酸 苯乙胺 酪氨酸 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 苯乙醇胺 酪胺 羟苯乙醇胺 灭活 肠道 肝脏 脑 肝功能异常 门-体分流 脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持 昏迷 假性神经递质学说 (False neurotransmitter hepothesis) 正常及假性神经递质 一期（前驱期） 性格改变 扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正常 二期（昏迷前期） 行为异常,定向力和理解力减退,睡眠障碍 肌张力增高,腱反射亢进,巴彬斯基征阳性,脑电图有特征性改变 三期（昏睡期） 昏睡 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒 Clinical Features 临床表现—扑翼样震颤 Assessing asterixis: two techniques. 临床表现 临床表现 临床表现由轻到重 性格改变 精神错乱行为异常 睡眠改变 昏睡 昏迷 病因： 肝硬化、 肝癌、 暴发性肝功能衰竭 血氨增高是最常 见的原因 肝性脑病的分期 肝性脑病 扑翼样震颤 I 性格异常 II 行为异常 脑电图改变 III 昏睡 IV 昏迷 大多数有血氨升高 肝性脑病处理 一般治疗：饮食调节； 慎用镇静药物，可以用安定、异丙嗪； 纠正水电酸碱平衡； 乳果糖，稀醋； 吸氧。 减少氨的吸收：乳果糖，稀醋，抗生素 促进氨的代谢：①精氨酸（肾功能要好，需Mg2﹢和ATP ） ②鸟氨酸－门冬氨酸（雅博思） ③谷氨酸钠、钾 肝性脑病处理 维持氨基酸的平衡：支链氨基酸（亮、异亮、缬氨酸） 对抗假神经介质：左旋多巴 处理诱发因素：出血、感染、电解质紊乱 肝移植