血液透析感控标准PPT培训课件.pptx

血液透析标准感控血液透析流程血液透析启示感控的目标血透感染暴发事件的思考 感控的标准措施[ 第一部分 ]血液透析流程01PART 01[ 第二部分 ]血液透析启示02PART 02[ 第三部分 ]感控的目标03PART 03[ 第四部分 ]血透感染事件的思考04PART 04概述A事件的基本情况B存在的问题事件的处理D1、事件的基本情况2019年4月中旬至5月中旬，盐城东台 市人民医院陆续检测出血液透析患者 感染丙肝病毒。经查明这是一起严重 的医院感染事件，后果严重，性质及 其恶劣。据调查，东台市人民医院血 液净化室现有透析患者161人，此次事 件发生前已确诊丙肝患者9例，乙肝患 者8例，乙肝合并丙肝的患者2例，梅 毒抗体阳性患者4例。自4月17日起，该院陆续在原丙 肝抗体阴性的血透患者中检测 出丙肝抗体阳性，还有丙肝病毒核酸阳性。到2019年5月18日， 经另外两家医院复核检测，161 名血液透析患者中，共确定新增诊断丙型肝炎病毒感染69例。存在的问题有血透机器49台，血液透析护士仅14名，护士数 量不足，不能满足血液净化室护士总数与透析机1、血透室人 力不足器之比1:2、当班护士与透析机器之比1:5～6的要 求。有6名护士未经过血液净化专业技术的培训。 另外，现有兼职工程师1名，没有达到20台以上 的透析机器的血透室应配备专职技师1名的要求。存在的问题161例透析患者中，有31例未按规定进行每半年例行一次2、血透室相关 感染管理制度执 行不力的传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）的复查。乙 肝、丙肝、梅毒患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机 透析，存在传染病患者和非传染病患者在透析治疗区之间交叉流动，血液透析机混用的情况。 同时，护理人员在透析治疗区未相对固定，在各治疗区之 间流动工作。透析患者低分子肝素处方量少于实际用量， 同时现场也发现了大量的生理盐水，存在肝素集中配置交 叉使用的可能。存在的问题严重违反手卫生制度，2018年1月到2019年4月期间，血液2、血透室相关 感染管理制度执 行不力透析共27908人次，使用橡胶手套6万付，平均2.1付/台次， 薄膜手套使用了15万付，平均5.37付/台次，快速手消毒剂 33984ml，仅1.2ml/台次，存在用手套代替洗手的问题。违反消毒隔离制度，环境及物表保洁不到位，血液净化室仅 有保洁工人1名，不仅负责保洁还负责物品的领取，2018 年1月到2019年4月共领取含氯消毒剂1000片，平均每天仅 使用消毒剂2片，实际用量明显少于说明书要求用量。存在的问题违反药品管理制度、一次性输液器以及透析用肝 素左卡尼丁等注射药品由患者带回家自行保管。3、药品等其 它管理制度 执行不严另外，违反了传染病上报制度，确诊患者未在规 定时间内上报。存在的问题医务人员对传染病管理、医院感染管理等相关法律、 法规以及血液透析技术管理规范、标准等不学习、 不了解、不熟悉，未严格按照要求履行法定职责， 未严格按照规范执行血液透析治疗操作。4、依法依规执 业意识不强， 医务人员法律 意识淡漠院科两级负责制落实不到位，对内设业务科室 医务人员检查考核管理不力，导致医院感染管理、血液透析管理等各项制度规范形同虚设。 5、医院内部管 理混乱，医院 职能科室对一 线科室管理松 懈。（三）事件的处理2、对相关人员处理中共东台市委决定免去东台市人 民医院殷某某医院党委书记、院 长职务，免去东台市人民医院宋 某某副院长、市妇幼保健院院长 职务并进一步调查处理。东台市 发改委决定对东台市卫健委主任 诫勉谈话，给予东台市卫健委副 主任警告处分，医政科科长严重 警告处分。1、对医院的处理取消东台市人民医院三 级乙等医院资格，列入 二级综合医院管理，并 限期整改。（三）事件的处理2、对相关人员处理东台市人民医院党委决定对肾内科主任、护士长、 院感科主任和副主任、医务科主任、护理部主任和 副主任撤职处理，检验科主任警告处分。盐城市卫 健委对医政医管处处长诫勉谈话，分管副处长党内 警告处分。东台市委决定对东台市副市长提醒谈话。 对涉事5名执业医师和14名执业护士分别处以暂停6 个月-1年执业活动，直到吊销医师执业证书的处罚， 按照行政处罚程序办理。（四）几点思考1、树立感控意识，并贯穿医疗全过程 。感染防控是医疗质量安全管理重要的本体构成。医 疗实践中的感染虽然难以避免，但几乎所有的感染 暴发都有系统管理缺陷和人为过失因素—其中的绝 大多数可以通过科学、规范、循证、精准的系统管 理加以有效防控。做好感控工作时保障医疗质量和医疗安全的底线 要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基 本职责。2、监管、检查仍是必要、但需改进行政部门、行业学会要主动作为，预防为主，以减少事后被动扑火、问责 规章制度、操作规程要科学合