老年人健康管理服务项目实施方案.docVIP

2014年老年人健康管理项目实施方案 根据《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》 2014年武汉市基本公共卫生老年人考核标准的要求， 结合我辖区实际情况，制定本实施方案。 一、服务对象 辖区内 65岁及以上常住老年人。 二、服务目标 1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全辖区老年人进行健 康危险因素调查和一般体格检查， 提供疾病预防、 自我保健及伤害预 防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性 病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。 2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。到 2014年底，老 年人健康管理率争取达 85％以上。 3、每年为老年人免费进行一次体格检查，体检率争取达 90%以 上。发现慢病患者纳入慢性病管理。 三、服务内容 对全辖区老年人进行登记管理， 进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。 1、每年进行 1次老年人健康管理， 掌握新情况并认真、 仔细登记。 包括健康体检、健康咨询指导和干预等。 2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮 食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、 肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的 一般检查。 4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电 图检查、 B 超、胸透以及认知功能和情感状态的初筛检查。 5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。 对发现已确诊的高血压患者和 2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患管者理； 对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复 查； 6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏 松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。 7、服务流程： 预约： 辖区内 65 岁及以上 常住居民  进行体格检查·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压等 ·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查 检测空腹血糖 询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况  既往确诊高血压 或糖尿病等疾病 根据评估结果 存在危险因素 进行分类处理 无异常发现  纳入相应疾病 管理 进行有针对性 健康教育，定 期复查  对所有居民： 1、告知健康体 检结果 2、进行健康教 育 · 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间 四、服务方式及要求 （一）成立领导小组和突发事件应急小组 组长：余炳锋（院长） 副组长：尹少波 (副院长 )、刘辉（公卫科科长） 成员：医疗部：程少清（医疗部主任） ；护理部：陈培红（护理 部主任）；姚亮（慢病、老年人负责人） （二）具体工作 1 、管部门要加强与村（居）委会、派出所、村卫生室的联系 , 掌握辖区内老年人口信息变化， 建立辖区内老年人管理花名册并及时 更新。 、加强宣传 , 制作宣传资料， 告知服务内容 , 使更多的老年居民愿意接受服务。 、预约老年人到左岭街社区卫生服务中心、 村卫生室接受健康管理，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》归入个人健康档案夹 , 未建立个人健康档案的及时建立健康档案，并将资料归入个人健康档案。 、 做好老年人健康管理服务方案、工作计划、总结及相关资 料。 、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工作。 五、考核指标 （1）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数 / 年内辖区内 65岁 及以上常住居民数× 100%。 （2）健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数 / 抽样的健康 体检表数× 100%。 （3）奖惩措施 对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位 予以表彰奖励， 并作为今后优先考虑的项目承担单位； 未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任， 扣除部分或全部公共卫生服务经费，并限期完成任务。 （4）纳入年终考核内容。 六、项目执行时间 2013 年 10 月至 2014 年 10 月底。 七、监督指导与考核评价 1）、根据区疾控的考核方式：一年 4 次督导及 2 次考核方式，院领导对本项目进行自查考核。 2）、在区疾控年终检查前， 对老年人每次项目考核中发现的不足，及时进行记录。检查完后进行会议讨论，根据检查精神做好查漏补缺，达到类似事件不在发生。确保年终检查取得好成绩。