医疗保障信息平台HIS接口联调确认表-医院.docxVIP

医疗保障信息平台HIS接口联调确认表 医疗机构代码(国家新编号) 医疗机构名称 联调日期 联调环境 06/ebus/gdyb_inf/poc/hsa/hgs/ 网络环境 运营商： □电信 □移动 □联通 □广电 网络地址: 06 网络情况：□正常 □不正常,原因 业务类型 □普通住院 □生育住院 □家庭病床 □普通门诊 □生育门诊（产前检查） □门诊特定病种待遇确认 □门诊特定病种结算 □互联网+医保服务 医疗机构确认: 已完成“广东省医疗保障信息化平台定点医药机构接口规范”有关接口改造工作，提请验收。 签名（盖单）： 年 月 日 初验结果：□通过 □不通过,原因: 省项目组 签名： 年 月 日 复验结果：□通过 □不通过,原因: