机械通气患者的镇静镇痛.pptxVIP

机械通气患者的镇静镇痛副标题前言镇痛镇静是特指应用药物手段以消除患者痛苦，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导患者遗忘的治疗方式。镇痛治疗与镇静治疗并不等同，镇痛治疗是基础，镇静治疗必须是在充分镇痛的基础之上帮助患者克服焦虑，提高睡眠质量的进一步治疗，同时还可以减少或消除患者在重症监护室（ICU）治疗期间的痛苦记忆，降低谵妄的发生率，减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢负担的增加观点1.ICU患者应实施目标导向的镇静策略，而评估是镇静实施的核心要素之一，应全程实施。2.机械通气的患者承受着插管及吸痰的痛苦，需要给予镇痛。根据应激的严重程度，给予不同阶段的深浅镇静是保证机械通气实施的必要手段深镇静目标：保护器官。适应人群：处于急性应激期，器官功能不稳定的患者。典型代表：人机严重不协调、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重颅高压、癫痫持续状态、外科需严格制动、使用肌松药等患者。浅镇静目标：calm（舒适）、comfortable（冷静）、cooperative（合作）。适应人群：处于恢复期，器官功能稳定的患者。典型代表：烦躁不安、脱机拔管阶段、外科手术过渡等患者。评估流程评估流程评估患者状态，是否需要干预。↓去除诱因，非药物干预。↓评估患者基础状态，选择镇静深度。↓选择合适的镇痛镇静药物。↓保持评估，确保患者镇静目标。镇痛镇静的实施：评估是起点并伴随治疗全过程，选择适合患者的镇静药物可改善治疗。机械通气患者的镇痛疼痛引起的生理学效应可累及全身各个器官。机械通气患者的镇痛由于机械通气是正压通气，因此给予机械通气的患者在选择压力不同时会造成不同程度的肺损伤。机械通气患者的镇痛疼痛也可导致机械通气患者异常呼吸节律的发生，影响正常的通气。机械通气患者的镇痛疼痛可导致儿茶酚胺的用量增加，导致机体应激状况的增加。机械通气患者的镇痛疼痛可导致血氧饱和度和组织灌注的下降。机械通气患者的镇静呼吸重症患者的镇静是中、重度ARDS必不可少的治疗环节。ARDS治疗流程：中、重度ARDS患者在治疗初期（24~96 h）应使用深镇静策略。机械通气患者的镇静1.降低氧耗，改善组织缺氧。2.有效保障小潮气量通气。3.人机同步，避免呼吸机相关肺损伤。4.有效降低跨肺压。机械通气患者的镇静一项对比深镇静与浅镇静在中、重度ARDS患者中治疗效果的研究显示，使用肌松药的深镇静组（n=177）28天内病死率23.7%，无肌松药的浅镇静组28天内病死率为33.3%。对比浅镇静组，使用肌松药的深镇静组显著提高了患者28天内的生存率机械通气患者的镇静呼气末正压通气的双刃剑效应利：针对ARDS患者，PEEP可纠正低氧血症。针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，可对抗内源性的PEEP。弊：PEEP可造成肺泡过度膨胀，增高胸内压，导致颅内压上升、血压下降、门静脉回流受阻。最终导致消化系统充血、右心后负荷上升。呼气末正压若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP（8~12 cmH2O），可显著减少通气/血流比值分流而不影响血流动力学。如果继续增加PEEP（大于15 cmH2O），虽可进一步减少分流，但影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。PEEPPEEP为10 cmH2O时混合静脉血氧分压（PvO2）接近正常，而心排血量（CO）和O2输送处于最高值，当PEEP继续升高时，动脉-混合静脉血氧含量差继续升高而PvO2降低。CO降低体现了低灌注率及组织氧摄取减慢。深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP的需求，减少肺损伤。一项应用咪达唑仑和苯巴比妥后对呼吸机参数影响的研究结果显示，PEEP与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性，可作为镇静镇痛时呼吸系统功能评估的指标之一。因此，当患者出现换气功能障碍，且PEEP大于低拐点时，通过增加PEEP改善氧供效益显著降低，需要降低氧耗来维持氧供需平衡。此时深镇静能有一定的治疗效果。AECOPD患者的镇静可在保证机械通气的条件下有效改善肺泡通气，并降低交感应激反应与机械通气的损害作用（气压伤）。ARDS患者镇静的问题1.改善肺顺应性：改善人机协调、肌紧张问题。2.降低交感张力。3.减少机械通气相关肺损伤。4.避免镇静不良反应。AECOPD与ARDS患者镇静比较相同点：?每日多次评估患者的机械通气条件，尽可能及时降低呼吸机条件至脱机。每2小时评估相应需要的镇静深度，尽可能实现和保持与机械通气条件相匹配的镇静深度目标，避免过浅或过度镇静。不同点：镇静解决的呼吸生理问题不同。AECOPD：使患者耐受呼吸机治疗，即保持小气道开放之目的，尽可能保留自主呼吸、咳嗽反应和纤毛运动。ARDS：有效抑制自主呼吸（必要时肌松），最小程度保留咳嗽反应（改善肺顺应性和呼吸机相关肺损伤）。小结更好的镇痛管理应从各个环节进行优化。谢谢观看