超声引导下腰方肌阻滞.pptxVIP

超声引导下腰方肌阻滞 副标题 腰方肌阻滞简介 2007年首次由Blanco提出。 腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)的基础上提出的围绕腰方肌(quadratus lumborum，QL)进行的一种新的躯干阻滞方法。 QLB中局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干更近，使其不仅有TAPB的效果，而且在镇痛持续时间和对内脏痛的削弱方面有更明显的优势。在国外的研究中，QLB在腹部手术、下肢手术及腹部术后慢性疼痛的缓解等方面效果较好 解剖 解剖 QL是位于腹后壁脊柱两侧的两块深在的肌肉，起自第12肋骨下缘和第l～4腰椎横突髂嵴的后部，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌，二者之间隔有胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）的中层。 腰方肌阻滞临床应用 妇科手术（剖宫产术后镇痛） 胃肠道手术 下肢手术 儿科手术 术后慢性疼痛 术前准备 使用设备：索诺声便携彩超 术前准备 使用探头：选择索诺声低频凸阵探头或高频线阵探头（小儿或体型偏瘦人群适用） 操作步骤 1、找到TAP肌群 探头横向置于髂棘上方腋中线 可见腹横平面的三层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌） 操作步骤 2、找到腰方肌 探头向后方滑动至出现腹横肌腱膜 在腹横肌群收尾处可见椭圆形的、横突指向的肌肉即为QL 操作步骤 3、选择注药位置 TIF为前、中、后3层，前层位于QL前缘，中层在竖脊肌与QL之间，后层在外侧包裹着竖脊肌。在TIF前层和QL之间注射，局部麻醉药可以很容易地扩散至下段胸椎的椎旁间隙；而当将局部麻醉药注入，11F中层与腹横肌群终点的交汇之处，也就是我们所说的腰方肌后路阻滞（posterior quadratus lumborum block，QLB)，局部麻醉药也能很好地扩散至椎旁间隙，且由于位置表浅，更容易穿刺。同时，TIF中密集的交感纤维和机械感受器也被认为是QLB后产生良好镇痛效果的一个重要原因。 操作步骤 4、四种入路 ① QL1腹壁肌肉与QL间的TIF前层，可阻滞肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。 ② QL2 QL和背阔肌之间，与QL1比较，QL2的穿刺位置更表浅，因而降低了刺人腹腔和肠管的风险，安全性更高。 ③ QL3 QL前侧，腰大肌与QL之间，位置较深。 ④ QL4为肌内阻滞，即将局部麻醉药直接注射人QL内，也是最简单的一种方法, 则整块QL及周围筋膜被全部阻滞 局麻药用量 既往大量研究表明，对于成年人，单侧给予0．375％的罗哌卡因20 ml后，血液中罗哌卡因浓度低于2．2 mg／L，低于局部麻醉药毒性剂量，且能得到很好的阻滞水平。尽管如此，在进行QLB后仍需观察足够时间，因为血液中罗哌卡因达峰值的时间是30～60 min。 QLB的镇痛效果 一项尸体研究显示，通过MRI显像观察局部麻醉药的扩散，大量的临床试验(包括剖宫产手术、妇科腔镜手术、十二指肠肿瘤切除术和肾切除术等)表明，QL1和QL2路径的阻滞节段能达到T7~L1。但QL2路径较QL1路径的阻滞范围更广，因为QL2阻滞中进入椎旁间隙的局部麻醉药物更多，更容易浸润到腹横肌群以上至胸段椎旁间隙或者胸腰平面L2,得到更广泛的镇痛作用。  QLB的镇痛效果 对于QL3，由于注药部位位于腰大肌和QL之间，其间恰好有腰丛神经通过，因此，此路径能同时阻滞腹部及下肢(T10~L4)。将局部麻醉药直接注入QL的QL4是近期刚被提出的一种方法，Murouchi等报道称，通过冷刺激测出的QL4阻滞平面在T7~T12。因此，QL4可能会在下腹部手术(例如胆囊切除术和股静脉旁路移植术)中得到广泛应用 QLB的镇痛效果 与TAPB不同，QLB注药的位置更靠后，位于腹外斜肌、腹内斜肌腱膜与QL的相交(QL2)这样就使其对腹壁的阻滞范围更加广泛(T7一L1)，并能对内脏痛起到一定的削弱作用；而TAPB则主要针对切口痛。Blanco等通过一项随机对照试验研究了剖宫产术中对QL单次注射局部麻醉药(生理盐水对照)的效果，结果显示，QLB使术后患者的疼痛评分及阿片类镇痛药使用量显著降低。在2016年，Blanco等又在剖宫产术后的镇痛中比较了QL2和TAPB，发现QLB组患者术后48h内吗啡的需要量和消耗量均低于TAPB组。 谢谢观看