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记一例心衰患者急诊剖宫产的麻醉管理 华中科技大学同济医学院附属协和医院 李 波 主诉 • 患者 ，女 ，22岁 • 因“第1/0胎孕32周+ ，夜间不能平卧2周”入院 • 入院时间 ：2018年9月5 日 15:48 现病史摘要 • 患者平素月经规律 ，行经天数4-5天/月 ，周期28天 ，末次月经2018年1月21日 • 停经1月余测血HCG阳性 ，停经50天余B超示宫内早孕 ，单活胎 ； • 患者于5月26 日在瑞安市心电图检查示 • “1,异位心律-心房颤动 （快速型 ）； • 2 ，完全性右束支传导阻滞 ； • 3 ，部分T波改变” 现病史摘要 • 患者于7月2 日在温州中心医院心脏超声检查 ：“左室弥漫性收缩运动减弱、全心扩大、二尖瓣中度返流” ； • 近2周患者夜间不能平卧 ，轻度活动后出现心慌、气短不适 ，休息后缓解 ； • 9月5 日我院心脏超声检查显示 ： • EF22% ，双平面法LVEF33.6% • 左室及右室壁运动弥漫性减低 ，病因结合临床 • 全心增大 • 二尖瓣重度关闭不全 • 三尖瓣重度关闭不全 • 中度肺动脉高压 • 左室及右室收缩功能减低 • 永存左上腔静脉 • 既往史 ：无特殊 • 个人史 ：无特殊 • 婚育史 ：结婚年龄21岁 • 月经史 ：无特殊 • 家族史 ：无特殊 初步诊断 ： • 第1/0胎孕32周+ • 妊娠合并心脏病 • 妊娠合并心律失常 其他相关信息 • 心外科会诊记录 ： • 告病危 • 心外科攒不合适手术处理 ，建议先行剖宫产术 ，术后进ICU ，待后期病情稳定 ，明确诊断 ，再决 定下一步治疗方案 • 继续目前治疗 ，青心内科调整心功能 • impression ： • 妊娠32周+ • 心衰 • 心脏瓣膜病 ？ • 围术期心肌病 ？ • 心功能III-IV级 产科胎儿超声 • 晚孕 ，单活胎 ，脐带绕颈一周 • 胎儿股骨偏短 • 羊水偏多 • 建议产前诊断咨询 实验室检查结果 • 凝血功能无异常 • 肝功能稍许异常 其他辅助检查 • 心电图 ： • 快速型房颤 • 完全性右束支传导阻滞 麻醉管理 • 患者于2018年9月6 日10:02坐位推床入室 ； • 手术床呈30-45度抬高 ； • 患者过床后行 ： 建立静脉通道 桡动脉穿刺并置管 ，监测有创血压 颈内静脉穿刺置管 ，留通道备用 常规检测心电图 ，无创血压 ，氧饱和度 静脉给予速尿20mg 静脉泵注凯时 • 患者取坐位 • 常规消毒铺巾后 ，行硬膜外穿刺并置管 坐位姿势 腰2-3间隙穿刺 首次穿刺未成功 再次穿刺 于正中旁开1cm处穿刺成功 穿刺针深度4.5cm 硬膜外置管并固定 给予局麻药1%利多卡因3ml 硬膜外向上置管 穿刺成功后 患者取半坐位后血流动力学监测 • 固定硬膜外导管后 ，患者半坐位 • 硬膜外导管给于1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液5ml • 5分钟后再次给予混合液5ml • 测试患者硬膜外阻滞平面 • 5分钟后再次给于混合液5ml • 测试患者阻滞平面 • 达到胸8-胸9平面 ，满足手术要求范围 • 对患者上双下肢止血带 ； • 在患者硬膜外阻滞平面满足要求后 ，对患者双下肢止血带分别进行充气 ，压 力为50mmHg （患者体型较小 ），时间为1小时 ； • 要求手术医生切开子宫 ，破膜后控制羊水抽吸速度 ； • 随后进行胎儿娩出 ，行新生儿复苏 • 胎儿娩出后 ，1分钟评分8-9 ；胎儿转新生儿科 • 胎盘娩出后 ，产科医生对患者子宫局部进行缩宫素注射 • 患者诉心慌 ，心内科医生口头医嘱下注射速尿20mg ，西地兰0.2mg • 观察10分钟左右 ，对患者左下肢止血带进行放气