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序号
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XX?医院新冠肺炎流行病学史问诊表
内容
普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导
致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应
急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！
结果
??已?告?知
??未告知
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请问您发病前?14?天内是否有到疫情较重地区的旅行史或居住史？
请问您发病前?14?天内是否曾接触过来自疫情较重地区的发热患者？
请问您发病前?14?天内是否曾接触过来自疫情较重地区的有呼吸道症状的患者？
请问您发病前?14?天内是否有到其他有病例报
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