老年人吞咽功能、痰液黏稠度、压疮、坠床、跌倒、管道滑脱、他伤和自伤风险评估量表.docxVIP

（资料性）吞咽功能评定量表 老年人吞咽功能评定可按表A.1执行。 吞咽功能评定量表 床号 姓名 性别 年龄 类别 级别 内容 吞咽功能正常 Ⅰ（5秒内） 5秒内，能顺利地1次将水咽下。 可疑吞咽功能异常 Ⅰ（5秒以上） 5秒以上，能顺利地1次将水咽下。 Ⅱ 分2次以上，能不呛咳地咽下。 吞咽功能异常 Ⅲ 能1次咽下，但有呛咳。 Ⅳ 分2次以上咽下，但有呛咳。 Ⅴ 频繁呛咳，不能全部咽下。 吞咽功能级别 注1：该量表适用于意识清楚并能按指令完成实验的老年人。 注2：评定时要求老年人端坐，喝30 mL 温开水，观察所需时间及呛咳情况。 评估者签名： 评估日期：  （资料性）痰液黏稠度评定量表 老年人痰液黏稠度评定可按表B.1执行。 痰液黏稠度评定量表 床号 姓名 性别 年龄 级别 内容 Ⅰ 痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留。 Ⅱ 痰的外观较I级粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净。 Ⅲ 痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不易用水冲净。 痰液黏稠度级别 评估者签名： 评估日期：  （资料性）压疮风险评估量表 老年人压疮风险评估可按表C.1执行。 压疮风险评估量表 床号 姓名 性别 年龄 评估内容 分值 得分 感 知 能 力 完全受限 对疼痛刺激无反应。 1 非常受限 对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。 2 轻微受限 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。 3 无损害 对指令性语言有反应，无感觉受损。 4 潮 湿 度 持续潮湿 每次移动或翻动时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。 1 非常潮湿 床单由于频繁受潮至少每班更换一次。 2 偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。 3 罕见潮湿 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 4 活 动 能 力 卧床不起 被限制在床上。 1 能坐轮椅 不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。 2 扶助行走 白天偶尔步行，但距离非常短。 3 活动自如 能自主活动，经常步行。 4 移 动 能 力 完全受限 在他人帮助下方能改变体位。 1 重度受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。 2 轻度受限 只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。 3 不受限 可独立进行随意体位的改变。 4 营 养 摄 取 能 力 非常差 从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。 1 可能不足 每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。 2 充足 每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食，能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。 3 良好 三餐基本正常。 4 摩 擦 力 剪 切 力 存在问题 需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，坐床上或椅子上经常会向下滑动。 1 潜在问题 很费力地移动，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。 2 不存在问题 在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。 3 总分 压疮 风险 程度 分级 1 轻度危险：总分15 分～18 分 2 中度危险：总分13 分～14 分 3 高度危险：总分10 分～12 分 4 严重危险：总分≤9 分 压疮 风险 级别 评估者签名： 评估日期：  （资料性）坠床风险评估量表 老年人坠床风险评估可按表D.1执行。 坠床风险评估量表 床号 姓名 性别 年龄 评分内容 分值 得分 年龄 ≥70岁 1 ＜70岁 0 近1年内是否有坠床史 是 1 否 0 感知状态 意识障碍 1 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等） 1 意识清晰、视力正常 0 活动状态 活动障碍、肢体偏瘫 3 正常/卧床不能移动 0 身体状态 体能虚弱 3 头晕、目眩、低位性低血压 2 正常 0 是否服用影响意识或活动