表41非手术病人抗菌药物使用情况调查表.docx

表 4-1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表 医院 病历号： 序号： 抽样时间：200 年 月 日至 200 年 月 日 出院人数 1基本情况性别男/女年龄 体重 入院时间年月 1 基本情况 性别 男/女 年龄 体重 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 2 诊 断 1、 4、 2、 5、 3、 6、 3 过敏史 有（抗菌药品通用名： ） 无 4 科别 （请填病人具体所属科室） 5 用药目的 治疗 （感染诊断 ） △预防 未用药 通用名 用量 次数/日 途径 总用量 起止时间（月日 时分） 用药情况 ?△ （注射用 ?△ 药请同时 ?△ 7 写清溶媒名称及用 量） ?△ ?△ ?△ 治疗在 ?△ ?? 预防在 △? ?△ ?△ ?△ 累计使用抗菌药 种 天 8 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 用药前后 体温： ℃（/） ℃（/） 白血球： AST: （/） （/） BUN: （/） （/） （/） Cr: （/） ALT: （/） （/） （/） （/） 9 实验室检 查 病原学检测：做（/）：标本- ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 治疗结果 治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无 用药合理性单位评价 ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项） ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶