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成都体院教案（二） 人数 57 第 课时 2011 年 10 月 日 主 题 脊柱结核 使学生 教 学 ⒈理解该病的病因病理； 目 标 ⒉熟悉该病临床表现和诊断； ⒊掌握该病治疗。 重 点 重点：该病临床表现和诊断难 点 难点：该病治疗 教 法 理论结合临床 一、简介：脊柱结核又称脊柱痨，是骨痨中最常见的一种。 腰椎 胸椎 胸腰段和腰 颈椎、颈胸 教 骶段 段、骶尾段 发病率 学 二、病因病理 最高 次之 继之 较少 脊柱结核是继发性病变，致病因子是结核分枝杆菌。 过 结核分枝杆菌的特性 程 1、结核分枝杆菌是绝对需氧菌，氧分压高的环境（如肺）有利其代谢生长，故菌量高；骨关节结核病灶中氧分压较肺部低，因而菌量少。 2、结核分枝杆菌在中性或偏中性环境代谢生长快，而骨结核病灶为碱性环境，不利其代谢生长，故菌量也少。 特性结核分枝杆菌的代谢分类 快速繁殖菌（A 菌群）：代谢活跃生长快速，除极少数耐药菌株外，均可被SM 、INH 、RFP 甚至单用INH 所杀灭。 间断繁殖菌（B 菌群）：大部分时间处于代谢低下的半静止状态，但可在较短的时间内突然生长繁殖，利福平和异烟肼治疗有效，此菌群多在干酪样病灶中。 慢速繁殖菌（C 菌群）：生长慢，代谢低下，存在于巨噬细胞内，一般药物不能迅速消灭它，需一定疗程，吡嗪酰胺最有效。 教 祖国医学认为： 学 肾为先天之本正 虚 过 脾胃为后天之本  督脉空虚 结核杆菌 程 从原发病灶经血液循环侵入脊柱。破坏骨质 椎弓结核（1％） 椎体结核（99％）  中心型 边缘型 韧带下型 中心型结核多见于儿童，以胸椎为多。病灶在椎体中央，以骨质破坏为 主，发展较快，常形成游离死骨，死骨吸收后，形成空洞。椎体被广泛破坏、塌陷后，可穿破上下椎间盘而侵及临近椎体，甚至可累及相邻好几个椎体； 教 学 过 边缘型结核多见于成人，以腰椎多， 程 病灶多在椎体边缘（多数在椎体前缘 和前纵韧带下的椎间盘）。骨质破坏易被吸收，故多形成病灶边缘局限性缺损，很少形成大片死骨。病灶可较久的局限在一个椎间盘也可以沿着滑膜下和前纵韧带下，向上下相邻椎体侵蚀，但大多数只限于两个椎体，累及 三个以上椎体者少见。 教 学 过 程 教 韧带下型结核少见，病变主要累及椎旁韧带，早期很少侵及椎体和椎间 盘，但常有椎旁脓肿形成。当大量脓液积聚在前纵韧带下时，可使多个 学 椎体前缘产生凹形变，椎间盘可无明显破坏，晚期则椎体和椎间盘均被 广泛破坏。 过 程 教 学 过 程 椎体结核因骨质破坏、塌陷，脊柱多出现后突畸形。 胸椎结核者后突畸形状如驼峰、龟背； 腰椎和颈椎结核多表现为短缩僵直、生理前突消失或反弓畸形 教 学 结核杆菌产生的寒性脓肿，有的在附近，有的流窜他处： 过 颈椎结核，咽后壁脓肿； 胸椎形成梭形椎旁脓肿； 程 腰椎结核的脓肿，有的可以沿着腰大肌鞘向下经股骨小粗隆流注到大 腿，甚至远及踝部，有的出现在腰部侧后方腰三角处，个别沿着骶椎前方 进 入 骨 盆。 教 学 过 程 寒性脓肿，可向体外或胸腹腔内脏器（如肺、肠、膀胱等）穿破，形成窦道或瘘管，造成混合感染。 跳跃性病变：脊柱结核，约 90％病例的椎体病变仅在一处。约 10％的椎体病灶在两处或两处以上，每处病灶之间有比较健康的椎体及椎间盘隔开，这种情况即是跳跃性病变。 脊柱结核可并发截瘫。其中椎体结核的截瘫发生率在 10％左右；椎弓因三面环绕脊髓，故椎弓结核并发截瘫的发生率约在 25％左右。 并发截瘫的脊柱结核主要在颈椎及胸椎。因为这些部位的椎管狭窄，而脊髓较粗大，缓冲余地小。脊髓受到病灶破坏产物（脓肿、干酪样物、死骨、肉芽或坏死的椎间盘等）的压迫，即可发生截瘫。因这种截瘫是 教 发生在骨病变的活动期，故称为骨病变活动型截瘫或早期型截瘫，手术减压效果好；当病变已愈合，但脊柱有明显后突畸形，脊髓长期受到后 突椎体缘的挤压，磨损，或椎体内纤维组织大量增生，压迫脊髓，也可 学 出现截瘫现象，称为骨病变治愈型截瘫或晚期截瘫，因此时脊髓组织有 教明显的退行性改变，手术减压效果差。腰椎椎管较宽敞，椎管内为脊过 髓圆锥或马尾神经，缓冲余地较多，故腰椎结核并发截瘫者很少，但可 因神经根受压而引起相应症状。程 三、临床表现和诊断 本病多见于儿童和中青年，四十岁以上少见。临床上可分三期辨证施治。 初期起病缓慢，症状不显，，患处仅有隐隐酸痛，常不引起重视继而少气无力，全身倦怠，夜间疼痛明显，脊柱活动障碍，动则疼痛加剧，舌质淡红，苔薄白，脉象沉细。中期则受累部位逐渐肿胀起，出现潮热或 寒热交作，盗汗，失眠，胃纳差，舌质红苔少或无，脉沉而细数。后期窦道形成，时流稀脓，或夹有豆腐花或干酪样物质，久则管口陷凹，周围皮色紫暗，不易收口。脊柱结核按病变部位分可分为颈椎结核、胸椎结核、腰椎结核及骶尾椎结核。 颈椎结核比较少