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四.关于一线降压药 淡化降压的一线治疗,强化联合治疗 B-B退出一线 利尿剂物美价廉；一线地位不可动摇 第三十页，编辑于星期二：十八点 二分。 关于BB 2005年Lindholm的一项荟萃分析表明：BB（阿替洛尔为主）组卒中发生的危险比其它药物治疗组高16% 同年发表的ACCOT试验BB+D组和对照组CCB+ACEI相比，因心血管病死亡明显增加而提前终止试验 2008年Bangalore发表一项系统回顾分析显示：并非高血压患者用BB降低心率就可降低心血管事件和死亡，反而心率越慢，风险却增加 第三十一页，编辑于星期二：十八点 二分。 吸烟患者与BB 2009年IPPPSH 和MRC研究表明：BB增加了吸烟的高血压患者的冠心病风险（冠脉事件与安慰剂比，增加了10-38%） 吸烟可升高血浆儿茶酚胺水平，心肌耗氧量增加。这种情况下使用BB阻断 受体后 收缩作用不再受限而导致外周血管压力显著升高，进一步加重了心肌缺血的后果。 第三十二页，编辑于星期二：十八点 二分。 关于β-B争议 有荟萃分析发现β-B在预防卒中方面显著劣于其他药物，对预防心衰的发生没有优势 ，对单纯高血压患者用β-B甚至增加风险 （与ACEI、D、CCB相比，β-B只降低了肱动脉压．而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物）。 对上述结论，争议较大。 但以下意见应遵守： 无并发症的老年高血压患者不首选β-B。 伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐β-B作为初始治疗药物。 应避免β-B与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用。 β-B无类效应，不选缺乏心血管保护作用的阿替洛尔 等。 合并快速型心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活件增高、高循环动力状态的高血压患者，β-B的作用非常重要 。 第三十三页，编辑于星期二：十八点 二分。 利尿剂的一线地位 在崇尚高贵的年代，流行着“便宜无好货”的说法，利尿类降压药一度被怀疑为“明日黄花” 2010年中国心脏大会上，ALLHAT的主要研究者Paul K Whelton教授公布的最新数据稳固了利尿剂的一线降压地位 第三十四页，编辑于星期二：十八点 二分。 利尿剂的循证研究（1） ALLHAT在北美623个中心纳入42418例，随机分氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利和控释多沙唑嗪4组。唑嗪被提前终止。结果：三组的主要终点事件无显著差异（结果不受种族、性别和是否合并糖尿病的影响）；但在减少脑卒中和复合冠心病事件方面，赖诺普利不如氯噻酮（氨氯地平和氯噻酮之间无差异）；在心衰发生率方面，后两组显著高于氯噻酮组。 第三十五页，编辑于星期二：十八点 二分。 利尿剂的循证研究（2）  ALLHAT试验结束后，研究者继续对2万余例进行了8.8年随访，结果三组的主要终点事件仍无显著差异。 三组新发糖尿病方面，氯噻酮虽有增加趋势（无统计学显著差异），但利尿剂导致的高血糖是相对良性的，可能由于失钾所致，并不是由于胰岛素抵抗所致。和氨氯地平、赖诺普利相比，致死性、非致死性冠心病和致死性、非致死性心血管事件发生率最低。 第三十六页，编辑于星期二：十八点 二分。 五.降压药的联合方式的改变 第三十七页，编辑于星期二：十八点 二分。  第三十八页，编辑于星期二：十八点 二分。 2007年ESC/ESH欧洲高血压指南推荐 D β-B α-B ACEI ARB CCB 第三十九页，编辑于星期二：十八点 二分。 玌有的临床试验支持以下联合： 利尿剂+β阻滞剂 利尿剂+ACEI或ARB CCB +ACEI或ARB CCB(二氢吡啶类)+ β阻滞剂 利尿剂+ CCB β阻滞剂+α阻滞剂 中国高血压指南2005年版 优先推荐（欧美） 优先推荐（中国） 第四十页，编辑于星期二：十八点 二分。 联合降压的推荐方案 优先推荐 见前 一般推荐 BB+D 二氢吡啶类CCB+BB CCB+D 肾素抑制剂+D 肾素抑制剂+ARB 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 ●不常规推荐 (不太理想的联合）ACEI+ARB ACEI+BB ARB+BB二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂 中枢作用药+BB 第四十一页，编辑于星期二：十八点 二分。 第四十二页，编辑于星期二：十八点 二分。 英国联合方案 〈55岁或非黑人 〉55岁或黑人 第一步 A C或D 第一步第一步 第二步 A C或D + 第三步 A + C + D 第四步 顽固性高血压 加：β或螺内酯或其它利尿剂 β-B已降为四线用药 第四十三页，编辑于星期二：十八点 二分。 ACCOMPLISH研究（2008年ACC年会上公布） AC组（贝拉普利+氨氯地平）降低收缩压优于AD组（贝拉普利+氢氯噻嗪）：129.3vs130,P0.05