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中心卫生院
劝阻住院患者外出告知书
姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号： 诊断： 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，所以患者在住院期间应安心治疗，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定，如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、外出期间惠者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治，丧失最佳的诊治时机； 3、患者在院外可能出现医疗以外的其它无法预计的意外。 签于以上原因、医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请自觉遵守医院的管理规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间惠者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与住院病人管理规定相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险及不良后果，但患者或家属仍然坚持外出，并自愿承担一切风险和不良后果。同时，若患者出现原有不适症状加重或其他意外情况，应立即拨打＂110报警，或拨打“120”呼救，或其他途径等方式尽最快速度、最短时间得到救治。 外出事由： 外出时间：20? 年? 月 ?日? 时 ?分 外出去向： 预计回院时间：20年月日时分 患者签名： 联系电话： 签名日期：20 ?年? 月? 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 与患者关系： 签名日期：20 ?年 ?月? 日 劝阻人员签名： 日期：20 年 月 日
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