他汀序贯治疗病例示例.pptVIP

出院带药 络活喜5mg Qd 立普妥40mgQd (建议患者至少在危险性最高的急性期，即1-2个月内，坚持按此剂量服用) 拜阿司匹林0.1g Qd 波立维75mg Qd 依姆多60mg Qd 倍他乐克25mgBid 奥美拉唑20mg Qd 当前31页，共44页，星期一。 谢 谢 ！ 当前32页，共44页，星期一。 备用内容 当前33页，共44页，星期一。 讨论 5 如果该患者AST、ALT有升高，是否需调整他汀用药方案？ 减量 停药 维持他汀，继续观察 当前34页，共44页，星期一。 给出化验结果 他汀引起肝酶升高的特点：孤立的一过性的升高 他汀相关 肝酶异常 减量/停药, 肝酶多能恢复正常 即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常) 继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道 无证据表明他汀与肝损伤及肝衰竭有关 中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期 常见于开始服用或增加剂量后12周以内 当前35页，共44页，星期一。 他汀治疗过程中的监测---国外 基线检查：开始治疗前 复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周 Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C Am J Cardiol 2006;97[suppl]:89C–94C 没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用 当前36页，共44页，星期一。 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等) 达标、安全 未达标 6-12月复查 调整剂量 ———— 达标、安全 2. 4~8周复查 ———— 6-12月复查 中国成人血脂异常防治指南（2007） 他汀治疗过程中的监测---中国 当前37页，共44页，星期一。 他汀剂量的调整 首先判断肝酶升高是否与他汀有关。 说明书：肝酶持续（在不同的时间测定2次）升高超过3ULN应该减量或停药。3 1 Circulation 2002;106;1024-1028 2 中国成人血脂异常防治指南 3 立普妥说明书 当前38页，共44页，星期一。 讨论 6 他汀与氯吡格雷都经肝脏的CYP-3A4代谢，强化他汀治疗是否会削弱氯吡格雷的作用？ 不会 有影响 不明确 当前39页，共44页，星期一。 从机制出发，他汀不会削弱氯吡格雷的作用 他汀和氯吡格雷均不是CYP450的特异性激动剂或抑制剂 他汀和氯吡格雷临床剂量使用，远未达到CYP450-3A4的饱和浓度 氯吡格雷在肝脏激活有多个CYP450同工酶参与，包括CYP450-3A4、1A、2B等 赵水平《他汀治疗学》 当前40页，共44页，星期一。 CHARISMA研究：大规模长期随访探讨他汀与氯吡格雷的相互作用 Jacqueline Saw et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:291–5 随机对照研究 研究人群(n=15603)：心血管疾病或多重危险因素 中位随访时间：28个月 主要经CYP450 3A4 代谢的他汀（阿托伐、洛伐、辛伐） 主要不经CYP450 3A4代谢的他汀（普伐、氟伐） 主要终点：心肌梗死、卒中或心血管死亡的复合终点。 代谢途径是否影响他汀与氯吡格雷的相互作用？ 以往最长的研究均1年 VS. 当前41页，共44页，星期一。 他汀代谢途径不影响与氯吡格雷的相互作用 Jacqueline Saw et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:291–5 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 6.8% 8.7% 5.9% 5.9% 5.7% 心血管死亡、MI和卒中（％） P0.001 P=0.69 全部患者 不服用他汀 他汀 CYP3A4代谢 非CYP3A4代谢 …clinicians need not choose statins on the basis of CYP3A4 metabolism when clopidogrel coadministration is necessary. 结论：当需要与氯吡格雷合用时，医生不必考虑他汀是否经过CYP3A4代谢 当前42页，共44页，星期一。 研究证明：大剂量阿托伐他汀和负荷量氯吡格雷不会影响后者抗血小板功能 结论：术前大剂量他汀负荷给药可以安全地降低围手术期心肌梗死，而不影响氯吡格雷抗血小板的功能 血小板聚集功能 他汀+氯吡格雷 氯吡格雷 P值 基线 57% 58% 0.86 氯吡格雷负荷给药后4小时 36% 32% 0.54 氯吡格雷负荷给药后24小时 32% 34% 0.67 方法：入选44位择期PCI治疗的患者，PCI术前服