重症医学资质培训危重症营养支持.pptx

重症医学资质培训危重症营养支持 重症医学资质培训危重症营养支持 第1页 2 主要内容及关键点 认识营养支持在危重症综合治疗中作用 危重症营养不良 营养不良对预后影响 掌握营养支持标准与实施策略 时机 路径 合理营养供给与管理 并发症防治 几个危重症营养治疗关键点 营养药理学概念及对重症病人预后影响 重症医学资质培训危重症营养支持 第2页 3 危重疾病对营养状态影响 饥饿、不能经口摄食 消耗 代谢改变：分解代谢合成代谢 制动 重症医学资质培训危重症营养支持 第3页 4 营养不良对预后影响 增加感染等并发症发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加死亡率 增加医疗花费（Costs） 重症医学资质培训危重症营养支持 第4页 5 危重症代谢改变特点 三个经典阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（连续较长时间，分解代谢为突出代谢改变特点） 恢复期 代谢改变：反调整激素分泌增加代谢率显著增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱 重症医学资质培训危重症营养支持 第5页 6 急性应激状态下代谢改变 分解代谢： 糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失  高血糖 + 低蛋白血症 重症医学资质培训危重症营养支持 第6页 7 营养不良临床表现与营养不良类型 蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好患者 蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐步消耗造成 混合型营养不良：严重危机生命营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功效受损、感染发生率高 重症医学资质培训危重症营养支持 第7页 8 营养状态评定 常规营养评定伎俩如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功效 评定指标： 人体测量方法和计算 试验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等 功效测量： 肌力与肌肉功效 免疫功效 重症医学资质培训危重症营养支持 第8页 9 营养状态评定方法 病史：BW、摄食、GI功效，患病情况等 人体测量 体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响 BMI=BW/Ht2 (cm2) 正常为20－25 肥胖为30 营养不良为20，老年人为22 肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价 重症医学资质培训危重症营养支持 第9页 10 营养状态评定方法-功效测量与评价 肌肉功效状态评价 握力 肌肉电刺激 峰流速（peak flow）与FEV 免疫功效评价： 皮肤迟发反应 淋巴细胞计数与T细胞亚群等 重症医学资质培训危重症营养支持 第10页 11 营养状态评定方法-试验室检测 试验室检测指标 血浆蛋白： CHI（肌酐身高指数）：与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄影响（如肾功效、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤） 氮平衡=N摄入-N排出 N-B (g/d) = Pro.摄入量 - UUN + 粪氮+不显性丢失 6.25 2-4 g/d = Pro. 摄入量 - UUN +（2~4） 6.25 重症医学资质培训危重症营养支持 第11页 12 血清蛋白含量与营养不良 Protein Normal Mild Moderate Severe 白蛋白 g/dL 3.5 – 5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 2.1 前白蛋白 mg/dL 10 - 40 10-15 5-10 5 转铁蛋白 mg/dL 200 - 400 150 – 200 100 – 150 100 视黄醇蛋白 mg/dL 2.7 – 7.6 4-6 2-4 2 动态检测意义更大 重症医学资质培训危重症营养支持 第12页 13 营养不良表现 临床表现: 营养缺乏临床症状与体征 疾病或一些原因影响营养素消化、利用、吸收 瘦体组织（Lean body mass）降低 皮下脂肪降低 微营养素缺乏 免疫机能下降 重症医学资质培训危重症营养支持 第13页 14 危重症营养治疗目标 供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持结构与功效 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功效 影响疾病发展与转归 重症医学资质培训危重症营养支持 第14页 15 不一样疾病状态、不一样个体营养代谢改变、需求、及对供给营养底物代谢等亦不相同 疾病为基础营养支持治疗 个体化特点 降低营养治疗相关不