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附件 1 附件 1： 福建省预防医学会入会申请表 会员证号： 年度 编号 县（市、区） 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 党派 技术职称 代码 行政职务 工作 单位所 单位 属代码 单位 地址 电 话 邮编 家庭 电 话 邮编 地址 院 校 名 称 及 专 业 毕业或肄业时间 学位 学历 国内国外 专 专业 业 代码 工作简历 国家级 部级 省级 地(市)级 科研成果 及 获奖情况 论 文 题 目 获奖日期 等级 发表的主要 著作及论文 总会 （届次、职务） 省学会 （届次、职务） 设区市学会 （届次、职务） 理事会 学 会 工作委员会 任 1 职 专业委员会 2 1 编委会 2 哪一届人大代表、政协委员 是否是研究生（硕士、博士生）导师 入会时间 所属专业委员会及任职 代码交纳会费（元） 目前状况 在职： 离退休 出国 调动 其它 掌握何种外语、熟练程度 进修情况 （国内、国外） 申请参加 何专业委员会 介 绍 人 所在单位意见 签名 签名 批准单位意见 审查意 见 盖 章 盖 章 年 月 日 年 月 日 备注 注：年度、编码、代码一律不用本人填写。 总会是指中华预防医学会。