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医 保 管 理 制 度 ( 新 ) ( 总 1 1 页 ) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 2 医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 (一)门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者 医保本，身份证(或户口本)等证明身份信息的资料，发现持非 本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 (二)参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病 人的医保类别(市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡 户,工伤)，并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本 (卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴(打 架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶 贫政策)，医保患者只需交纳 30%左右住院押金。病人入院后所 住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及 时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、 60 周岁以上的老 年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订先诊疗, 后付费住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收 取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 (三)病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医 保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办 理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现 3 (超过银行制定标准的，打卡)。 二、参保等人员出入院管理制度 (一)严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需 要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的 参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治 疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院； 为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出 院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 (二)符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份 制度”中规定相关流程执行。 (三)参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押 金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 (四)急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院, 后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等 手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 (一)参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 (二)本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以 转院治疗。 (三)本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外 4 高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生出具 诊断证明在医务科领取转诊转院表→ 由主治医师填写→所属科室 主任签字→医务科签字盖章→主管院长签字→医保办审核签字盖 章，向市区医保中心上传转诊信息(永昌医保患者需在永昌医保 中心登记)后，方可转院治疗，急诊病人在住院 5 天之内补办好 转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。 (四)由我院转出的职工和城镇居民，回来后持发票，清 单，出院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本 等资料在医保窗口办理审核报销(农村居民到所属乡镇卫生院报 销)，出院后期限超过 2 个月不办理报销手续者，逾期不予报 销。 (五)控制住院病人转诊转院率在 10%以内。 (六)已在我院住院治疗起效,符合下转条件的参保病人,我 院应为病人积极提供方便,及时办理下转手续。 四、医疗保险药品使用管理制度 (一)医院药剂科必须配备医保中心公布的《基本医疗保险 和工伤保险药品目录》，保障患者的药品正常供应。 严格执行市基本医疗保险及新农合用药范围列表中药品，执 行国家、省、市关于药品价格的政策规定。相关职能科室应严格 执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政 5 策，杜绝假药、劣药售出。 (二)为参保人进行门诊、住院治疗(含出院带药)时，临 床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管 理办法》的各项规定执行。目录外项目使用患者有知情权、同意 权。 (三)参保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，应当 按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓 (控)释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种 剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜 叠加使用。 门诊处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量。根据金昌市的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人 员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过 15 日用 量，应在处方上注明理由。 在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品(限口服 药)，一般不超过 7 天量，长期慢性病不得超过 15天量，品种 数不得超过